病例分享周海蓉老年急性心肌梗死1例

一、病例简介

病例资料：患者，男性，83岁。

主诉：持续胸闷、胸痛1.5小时。

入院时间：年07月03日13时16分。

现病史：患者于入院当日中午午餐后12:00左右，休息时出现胸闷、胸痛症状，位于心前区呈压榨样，伴有气短，向左肩背、下颌部放射，相继出现全身无力，在家未用任何药物，医院，当时给予硝酸甘油1片，速效救心丸4粒含服，胸痛症状持续不缓解，就诊过程中联系我院,急救车接到患者后，于12:53描记首分心电图示异位心律，心房颤动,IavLV1～V5ST段抬高，血压/90mmHg,于13:10到达我院急诊科，诊断为急性心肌梗死，立即给予硝酸甘油注射液静脉输液，吸氧，阿司匹林肠溶片mg嚼服，替格瑞洛mg口服。医生到达后，急诊启动介入中心，急诊冠状动脉造影及支架植入术。以急性心肌梗死收入我院。病程中无一过性意识丧失、晕厥、无二便失禁，无发热、咳嗽、咳痰、咳血、盗汗，饮食睡眠规律，二便正常。

既往史：既往健康，无高血压，无糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史，无手术、外伤史、输血史，无药物及食物过敏史。

个人史：无吸烟史，偶有饮酒，健康状况良好。

二、入院检查

体格检查：体温36.6℃,脉搏60次/分，呼吸20次/分，血压/60mmHg，外周血氧饱和度92%（鼻导管吸氧2L/min)神志清楚，语言准确，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音，心界不大，心率66次/分，节律绝对不齐，S1强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

心电图（入院前急救车上）

心电图（入院术前）

超声诊断（入院术前）

实验室检查（入院术前）

血常规：WBC10.04×/L,NE47.7%,HGBg/L,PLT×/L。13:38入院时NT-proBNPng/L,TnI＜0.microg/L,CKMB16u/L(0-24)。

肌酐：umol/L，PT15.1sec。

三、初步诊断

诊断

急性广泛前壁心肌梗死

Killip分级Ⅰ级

心律失常心房颤动

诊断依据

1、患者男性，83岁，因持续胸闷、胸痛1.5小时入院。

2、体格检查：脉搏60次/分，血压/60mmHg,神志清楚，语言准确，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音，心界不大，心率66次/分，节律绝对不齐，S1强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

3、心电图示：异位心律，心房颤动,IavLV1～V5ST段抬高。

鉴别诊断

1.急性心包炎：剧烈而持续的心前区疼痛，但疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期有心包摩擦音，疼痛在心包腔出现渗出液时消失，心电图除aVR外，余导联均有ST段弓背向下抬高，T波倒置，无异常Q波出现。

2.主动脉夹层：胸痛一开始大高峰，常放射到背/肋/腰和下肢，而上肢的血压可有明显差别，可有下肢暂时性瘫痪/偏瘫和主动脉瓣关闭不全的表现等，超声心电图检查，X线或核磁共振显像有助于诊断。

给予治疗

患者胸痛1.5小时，持续不缓解，心电图示IavLV1～V5ST段抬高，心房颤动。给予抗血小板、稳定斑块、抗凝、抗缺血，给予急诊PCI治疗。

四、冠脉造影

前降支近段完全闭塞

右冠无严重狭窄

PCI过程

应用EBU3.5指引导管到达左冠开口，RunthroughNS指引导丝通过前降支闭塞，2.0*15mm球囊导管以10大气压扩张前降支闭塞处。

前降支近段病变处植入3.5*22mm海利欧斯药物支架一枚，以14大气压释放

造影示支架内膨胀欠佳

再次以16大气压扩张

最后造影结果

DtoB时间42分钟

五、术后情况及处置

术后心电图

患者术后胸痛缓解，反复恶心呕吐，伴有胸闷、气短，无喘憋。体温36.5℃,脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压90/60mmHg,外周血氧饱和度92%（鼻导管吸氧2L/min)神志清楚，精神差，语言准确，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿啰音，心界不大，心率次/分，节律绝对不齐，S1强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

14:57术后CKMB99microg/L(2-7.2),NT-proBNPng/L。

治疗：给予替罗非班泵入，给予升压，多巴胺，去甲肾上腺素泵入，保护胃粘膜，胺碘酮泵入，心电监护示心房颤动与窦性心律交替出现，给予利尿，对症治疗。血压可维持/80mmHg。

入院后第二天

患者阵发性胸闷，喘憋、纳差。出入量正平衡，体温36.7℃,脉搏次/分，呼吸20次/分，血压/70mmHg,外周血氧饱和度92%（鼻导管吸氧2L/min)神志清楚，精神差，颈静脉怒张，双肺布满湿啰音，心界不大，心率次/分，节律绝对不齐，S1强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

心电图（术后第二天）

超声诊断（术后第二天）

实验室检查（入院术后第二天）

肌钙蛋白I6ug/CL、超敏C反应蛋白5.29mg/ml、

CKMBU/L、CKu/l、LDHU/L、ALTU/L、

总胆固醇7.5mmol/L、低密度胆固醇5.06mmol/L、

NT-proBNPng/L。

六、最终诊断

急性广泛前壁心肌梗死

Killip分级Ⅳ级

心律失常心房颤动

胸腔积液

七、治疗记录

入院第二天治疗

使用升压药物血压维持在-/80-70mmHg,双肺布满湿罗音，针对患者心功能恶化，伴有心源性休克，KILLIP分级Ⅳ级，给予中心静脉置管，检测中心静脉压（8-16cmH2O），给予利尿，升压，对症治疗。曾和患者家属沟通使用IABP，但患者家属拒绝。

治疗过程（2-10天）

患者反复喘憋，纳差，伴有咳粉红色泡沫痰。中心静脉置管，检测中心静脉压（8-16cmH2O），血压低给予升压药物，多巴胺及去甲肾上腺素维持在-/80-70mmHg。平均每日出入量负ml,NT-proBNP持续增加，双肺布满湿罗音，与患者家属沟通给予新活素持续泵入。第10天，患者喘憋较前减轻，血压偏低，饮食尚可，双肺湿罗音明显减少。

超声诊断（第11天）

心电图（第11天）

治疗过程（11-17天）

患者无喘憋，气短明显减轻，无咳嗽，饮食尚可。血压波动在-/70mmHg,双肺可闻及少许湿罗音，心律不齐，双下肢无水肿。平均日出入量负ml,后患者停用升压药物，血压维持在/70mmHg。

复查NT-proBNP2ng/L。

结局（17天）

患者在我科经过17天的治疗，患者无明显的不适症状好转出院。嘱患者规律口服药物，定期复查。

八、专家点评

此病例完整规范，展现出治疗及时、策略采取恰当、治疗配合到位三个关键特点。患者午餐后12:00发病，做第一份心电图时间为12:53，13:10到达急诊室，医院至溶栓时间（D2N）为42分钟，使患者在黄金救治时间分钟内得到救治，能够做到这一点非常好。若想真正改善患者预后，需要做早期再灌注治疗。建议如下：

1、在治疗过程中，早期做超声可能会占用时间而导致救治延误。超声检查虽然有意义，但对挽救患者生命来讲不是关键因素。

2、在诊疗过程中，应注重评估患者心功能状态。

3、应基于指南指导用药，药物的规范化使用很有必要。

点评专家：

霍勇医院。

项美香浙江大医院。

付秀华医院。

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