第4版心肌梗死全球统一定义解读系列5心脏



年ESC年会上发布了第4版心肌梗死全球统一定义，此次新定义的核心要点主要为5个新概念的添加、更新了既往的多项概念，以及新增疾病板块。其中一个新概念为在评价心动过速、起搏和频率相关传导异常患者的复极异常时应考虑电重塑（心脏记忆）。

心电图ST-T改变

心电图上的ST-T改变一般分为以下三类：（1）原发性复极ST-T改变，指患者不存在心室除极异常，而因心肌缺血所引起心室复极的ST-T改变，称为原发性ST-T改变；（2）继发性复极ST-T改变，指患者心电图存在着心室除极异常，如束支阻滞、预激综合征等，在此基础上出现的继发性复极ST-T改变；（3）T波记忆现象，又称T波电张性改变或心脏记忆，其心电图表现为对称性T波改变和动态演变，T波常由倒置逐渐变浅及直立。

T波记忆（心脏记忆）

T波记忆现象是年Rosenbaum发现并提出的一种新的T波改变，这类T波改变时常发生于间歇性左束支阻滞、室性早搏、右室起搏、室速以及心室预激之后。这类T波的共同之处在于异常心室激动后，能引起随后窦性心律的T波改变，且T波改变与异常心室激动发生时的向量相同。推测此现象是由电张力改变而引起，故此类T波改变被称为T波电张性改变，后又被称为T波记忆。

这些T波改变最终会回归正常，但部分患者的改变可持续数周到1个月以上。T波的振幅可随异常传导周期的延长而增加，如果异常传导反复发作会导致更快速且显著的T波改变。人们最先是在心室起搏过程中发现了心脏记忆，随后在其他临床情况中也有发现，例如预激、短暂性束支阻滞和室性心律失常。这被认为是QRS正常化过程中机体对心室复极化和机械性心室激活改变的适应性反应。心脏记忆的临床意义及潜在价值还有待进一步探索。

T波记忆与缺血性T波鉴别

（1）右室心尖部起搏

AlexeiShvilkin在年发表在Circulation上的一篇文章中，对比了40例缺血性T波患者以及13例起搏器术后出现T波记忆患者在心电向量上的分布关系。指出T波记忆的T波向量主要分布在0～-90°之间，故T波记忆在I、aVL导联必为直立（因为I、aVL导联向量在0～-90°之间）。而缺血性T波，多背离0～-90°这个向量范围，其在I、aVL导联大多数为倒置。

临床中当VVI/DDD起搏时，心室电极常放置于右室心尖部，右室心内膜接受电脉冲刺激后，先兴奋右室心肌，除级顺序自心尖部开始，向左扩散，呈现左束支阻滞图形，故其除级方向为从右向左，从下向上。因此，肢体导联中I、aVL导联多表现为R型，II、III、aVF导联以及胸导联多表现为QS型，额面QRS电轴左偏。T波由于心脏记忆，向量与异常心室激动发生时的QRS向量方向相同，故心脏记忆T波额面电轴同样向上偏移，即I、aVL导联T波直立，II、III、aVF导联T波倒置，胸导联因背离V1～V6导联，呈现倒置T波。ShvilkinA教授在文章中总结了三个鉴别要点：①aVL导联T波正向；②I导联正向或位于等电位线；③胸导联TWImax＞TWIIII（胸前导联T波最大倒置幅度大于III导联T波倒置幅度）。这三项指标诊断T波记忆的敏感性92%，特异性%

（2）室间隔部起搏

Margulescu将随访研究分为缺血组（n=26）、T波记忆组（n=23）。T波记忆组为双腔起搏器（DDD）通过缩短A-V间期2周后出现T波记忆现象；缺血组按照罪犯血管分为前降支（LAD）组、回旋支（LCX）组、右冠状动脉（RCA）组。T波记忆组共5次随访，第1次随访为DDD模式下记录的基线心电图，出现T波记忆的方法主要是通过缩短DDD起搏模式的A-V间期，充分让心室起搏（N95%），从而出现T波记忆现象；第2次和第3次随访分别为更改起搏模式1周及2周之后，主要包括更改A-V间期出现心室起搏宽QRS波的心电图和调整回AAI模式下出现T波记忆的心电图，随后（2周后）更改为DDD起搏模式；第4、5次随访为第3次随访后1周和4周后进行，每次分别记录心电图。

Margulescu的随访研究发现，T波记忆出现的T波倒置主要满足以下几点。首先，aVF导联T波必须为正相；其次，aVF导联中T波振幅≥胸前导联倒置最深的T波振幅的绝对值，若小于胸前导联倒置最深的T波振幅的绝对值，则必须满足V5导联为正相波和I导联T波为正相波，或位于等电位线（敏感性91%，特异性92%）。满足以上特征，才考虑T波倒置为T波记忆现象，并非缺血性T波。

很多临床情况中都可以见到心脏记忆，比如旁路介导的房室折返性心动过速、频发室早、室性心动过速射频消融后体表心电图多个导联出现了T波振幅及方向的改变，但是该T波改变随时间可以逐渐恢复正常，应考虑到T波记忆现象。更重要的是，心脏记忆相关的T波倒置是一种会随时间消失的良性状态，并非是缺血、梗死或其他临床疾病的标志物，需与心肌梗死相鉴别。另一方面，T波记忆现象是否一定都是良性，是否有致心律失常作用需要更多相关研究。

文献来源：

1.MargulescuAD,BrujaR,SilisteC,etal.SurfaceECGcriteriacandiscriminatepost-septalpacingcardiacmemoryfromischemicTwaveinversions[J].Journalofelectrocardiology,,58:10-17.

2.ShvilkinA,HoKK,RosenMR,JosephsonME.T-vectordirectiondifferentiatespostpacingfromischemicT-waveinversioninprecordialleads.Circulation;(8):-74.

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