如此典型心梗,心电图却没有改变

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今天给大家分享一个病例，这个病例有两处特别值得深思，一是该病例中患者明明有「心梗」表现，心电图却没有任何异常；二是该患者有高血压病，却在服用降压药物后引起休克，可是降压药为什么会引起休克呢？

这个问题在本文会为大家进行详细解答，大家先来了解这个病例：

病例介绍患者男性，83岁，主因：头晕、胸痛2小时。患者于入院前2小时无明显诱因出现头晕不适，当时测血压示/mmhg，自行口服硝苯地平缓释片20mg和替米沙坦片40mg。约30分钟后患者仍有头晕，但无恶心呕吐，无视物旋转，出现胸痛，伴有少量出汗，自测血压仍偏高，再次口服硝苯地平缓释片和替米沙坦药物各一片，约30分钟后患者胸痛明显，位于心前区并向后背、颈部部放射，遂舌下含服速效救心丸10粒。当时测血压/70mmg。10分钟后患者头晕胸痛症状无缓解，再次给予速效救心丸10粒舌下含服，再次测血压90/60mmHg，患者出现全身无力，轻微出汗，自觉性胸闷胸痛加重，急诊入院。入院检查与处理患者入院后对其进行体格检查：

T36.5℃，P45次/分，R18次/分，BP90/50mmHg。神志清楚，精神差，全身皮肤微汗，头颈部未见明显异常，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，未及干湿罗音，心率45次分，规整，心率偏慢，各瓣膜听诊区未及杂音，腹部未见异常，四肢活动自如。

分析：患者为老年男性，头晕，胸痛出汗、血压偏低、心率减慢45次/分，接诊后首先考虑是心肌梗塞的可能性大，更倾向于下壁心肌梗塞。于是对患者进行辅助检查：患者入院时心电图

患者入院时BNP

临床诊断：1、急性冠脉综合征？2、休克（心源性）；3、高血压病；4、陈旧性肺结核；5、PCI术后18年。患者心电图无任何异常，此时血压低至90/50mmHg，即将出现休克状态。首要给于多巴胺泵入保证患者的血压和重要脏器的血液灌注，此时要不要给于阿司匹林和波立维是摆在当前的首要问题，故需排除主动脉夹层和肺栓塞这两个最不容易与心梗鉴别而且容易误诊的疾病。再次检查：检测患者的双上肢血压未见明显差别，胸痛性质呈闷痛，非撕裂样疼痛，急查指脉氧正常，D二聚体未见异常。（可排除主动脉夹层与肺栓塞）30分钟后再次复查心电图未见明显改变，此时患者的心率有所提高，胸痛症状减轻，仍有头晕，血压维持在/70mmHg，急查心梗三项未见明显异常，决定暂不给予双抗。入院30分钟后心电图心梗三项检查1小时后患者血压维持在/80mmHg，复查心电图未见动态改变。入院1小时后心电图通过检查结果，心梗、主动脉夹层、肺栓塞这几个危险因素都被排除，那么究竟是什么原因导致患者胸痛呢？此时患者神志清楚，于是医生仔细询问其病史。病例分析患者回忆，自己从下午3点左右头晕时测得血压/mmHg，自行口服硝苯地平缓释片20mg、替米沙坦40mg，并卧床休息1小时，仍有头晕不适，再次测血压仍在/mmHg，并再次口服硝苯地平缓释片和替米沙坦各一片。1小时后又测得血压为/mmHg，自认为药物没有到量，再次口服各一片，约30分钟后患者出现胸痛出汗，血压偏低90/70mmhg，自觉心慌不适，自测心率40多次/分，遂入院。患者长期口服替米沙坦和硝苯地平缓释片控制血压，此次更是在短时间内给于大量的降压药物，且患者年龄较大，代谢缓慢。两种药物都有降低心率与血压的不良反应，而且均会引起胸痛症状发作，但鉴于硝苯地平缓释片吸收缓慢，可能在此次发病过程只起到了推波助澜的作用，所以本病例最有可能是替米沙坦的不良反应。不良反应据文献报道，高血压病人单次服用替米沙坦后0.5~1小时达到血峰值浓度，半衰期约24小时，用首剂后3小时内降压作用逐渐显现。国外大于人的研究显示，最常见的反应为头痛(0.3%)、头晕(0.2%)、恶心(0.2%)。替米沙坦毒性的早期症状是低血压和心动过速,当副交感神经兴奋时会出现心动过缓，对于有低血压危险因素（充血性心力衰竭,高剂量利尿剂或正在利尿治疗、透析或严重血容量不足）的高血压患者，易出现眩晕、晕厥、体位性症状等低血压表现和发烧、淋巴结肿大,喉痛等症状,还可能出现感觉呼吸或吞咽困难，面部、口唇、舌、声门、喉头、肢端等部位肿胀。有资料显示胸痛胸闷症状发生率较低。临床上替米沙坦常常联合硝苯地平使用，硝苯地平的降压作用明显，临床疗效确切，常为联合使用的首选，有文献报道硝苯地平的副作用出现时间特别快，将近90%的患者在舌下含服1h内出现了不良反应,最快的10min即出现。硝苯地平不良反应最常累及心血管系统,主要表现为低血压、水肿和心悸。其次,对神经系统的损害也较大,主要表现为头痛、头晕、潮红等。硝苯地平可通过压力感受器的介导作用,反射性激活交感神经系统,心内儿茶酚胺水平升高,使心率加快,冠状动脉灌注压下降,心肌耗氧量增加导致心肌缺血,从而使心血管事件发生率增加。在硝苯地平诱发的不良反应中，消化系统、中枢及外周神经系统以及心血管系统所占比例较高，并且硝苯地平的不良反应发生率与年龄呈正比关系，即年龄越大发生率越高。建议老年患者服用时小剂量口服，对于发生的不良反应首选是使用多巴胺提高心率，维持血压，一般12小时患者基本都能恢复正常心率和血压，危重患者需要ICU治疗。虽然偶见，但不能掉以轻心。总结在这个病例中，医生最开始对患者进行了体格检查和反复的实验室检查，由于每一项都没有完整的支持急性心梗、主动脉夹层与肺栓塞的诊断，所以并没有在第一时间给予患者抗血小板抗凝药物，只是给于多巴胺泵入保证患者的血压和重要脏器的血液灌注。事实也证明，医生的做法是正确的。如果只是根据「疑似心梗」的临床表现对患者进行处理，后果是不堪设想的。对于硝苯地平与替米沙坦，我们都知道这两者联合使用可以有效降压，却总是忽略这两种药物的不良反应。通过这个病例，不仅希望大家可以了解硝苯地平与替米沙坦的不良反应，更希望大家可以认识到，临床上面对危急情况冷静对待、仔细分析并详细地询问患者病史是非常重要的！推荐阅读如此诡异的臀部感染，到底是何病因？低血钾纠正总失败，可能是没停用「它」！33岁男子6年内腹痛超过次，病因竟是……离职后，医院告上了法庭超实用的肺部感染诊断技巧，你必须掌握！

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