执考重点急性冠脉ampST段抬高型



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.1.8

心血管部分

(六)冠状动脉性心脏病

1.概述

(1)主要危险因素

(2)血脂紊乱的分类、诊断及治疗

(3)缺血性心脏病的分类

2.稳定型心绞痛

(1)发病机制

(2)临床表现

(3)辅助检查

(4)诊断与鉴别诊断

(5)治疗

3.急性冠脉综合征

(1)概念

(2)临床表现

(3)辅助检查

(4)诊断与鉴别诊断

(5)治疗与预防

4.ST段抬高型心肌梗死

(1)临床表现

(2)辅助检查

(3)诊断与鉴别诊断

(4)并发症

(5)治疗与预防

今天来复习三四部分

急性冠脉综合征

临床表现

(1)症状

不稳定型心绞痛(UA)患者胸部不适的性质与典型的稳定型心绞痛相似,通常程度更严重,持续时间更长,可达数十分钟,胸痛在休息时也可发生。如有下列临床表现有助于诊断为UA:

①诱发心绞痛的体力活动阈值突然或持久降低;

②心绞痛发生的频率、严重程度和持续时间增加;

③出现静息或夜间心绞痛;

④胸痛放射至附近的或新的部位;

⑤发作时伴有新的相关症状,如出汗、恶心呕吐、心悸、呼吸困难;

⑥常规休息或舌下含服硝酸甘油只能暂时或不能完全缓解症状。

(2)体征

体检可发现一过性第三或第四心音,以及由于二尖瓣反流引起的一过性收缩期杂音。这些非特异性体征在稳定型心绞痛、心肌梗死患者均可出现。

诊断与鉴别诊断

根据典型的心绞痛症状、典型的缺血性心电图改变(新发或一过性ST段压低>0.1mV,或T波倒置>0.2mV)以及心肌损伤标志物(CTnT、cTnI或CK-MB)测定,可以作出UA/NSTEMI诊断。

诊断未明确的不典型病人而病情稳定者,可以在出院前作负荷心电图或负荷超声心动图、核素心肌灌注显像、冠状动脉造影等检查。

冠状动脉造影仍是诊断冠心病的重要方法,可以直接显示冠状动脉狭窄程度,对决定治疗策略有重要意义。尽管UA/NSTEMI的发病机制类似急性STEMI,但两者的治疗原则有所不同.

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ST段抬高型心肌梗死临床表现

与梗死的面积大小、部位、冠状动脉侧支循环情况密切相关。

1.先兆

50%~81.2%的病人在发病前数日有乏力,胸部不适,活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状,其中以新发生心绞痛(初发型心绞痛)或原有心绞痛加重(恶化型心绞痛)为最突出。

2.症状

(1)疼痛:是最先出现的症状,多发生于清晨,疼痛部位和性质与心绞痛相同,但诱因多不明显,且常发生于安静时,程度较重,持续时间较长,可达数小时或更长,休息和含用硝酸甘油片多不能缓解。病人常烦躁不安、出汗、恐惧,胸闷或有濒死感。

(2)全身症状:有发热、心动过速、白细胞计数增高和红细胞沉降率增快等,由坏死物质被吸收所引起。一般在疼痛发生后24~48小时出现,程度与梗死范围常呈正相关,体温一般在38℃左右,很少达到39℃,持续约一周。

(3)胃肠道症状:疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹账痛,与迷走神经受坏死心肌刺激。和心排血量降低、组织灌注不足等有关。

(4)心律失常:见于75%-95%的病人,多发生在起病1~2天,而以24小时内最多见,可伴乏力、头晕、晕厥等症状。

(5)低血压和休克:疼痛期中血压下降常见,未必是休克。

(6)心力衰竭:主要是急性左心衰竭,可在起病最初几天内发生,或在疼痛、休克好转阶段出现,为梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致,发生率约为32%~48%。

3.体征

(1)心脏体征:心脏浊音界可正常也可轻度至中度增大。

(2)血压:除极早期血压可增高外,几乎所有病人都有血压降低。

其他可有与心律失常、休克或心力衰竭相关的其他体征。

辅助检查

(1)心电图

常有进行性改变,对诊断、定位、定范围、评估病情演变和预防都有帮助。

ST段抬高性心梗非ST段抬高性心梗发病率常见不常见发病原因

大块心肌梗死

累及大部分心室肌或室壁全层

心内膜下心梗、或冠状动脉闭塞不完全、或再通的小灶性坏死心电图特征性改变

宽而深大的病理性Q波

ST段弓背向上抬高

T波倒置

始终无Q波

ST段普遍压低≥0.1mV(aVR、V1除外)

对称性T波倒置,或仅有T波倒置

心电图动态性改变

起病数小时内,出现异常高大的T波

数小时后,ST段弓背向上抬高

数小时~2日,出现病理性Q波波3~4天内不变,80%永久存在

数周~数月,波倒置,可永久存在

ST段普遍降低(aVR、V1除外)

继之T波倒置加深,呈对称性

始终不出现Q波

ST段和T波改变持续数日或数周后恢复

T波改变在1~6个月内恢复

注意:ST段抬高见于急性心梗、变异型心绞痛急性心包炎、早期复极综合征。

病理性Q波见于急性心梗、肥厚型,过肌病、严重左室纤维化的扩张型心肌病、病毒性心肌炎。

无病理性Q波急性心包炎。可见异常Q波并不是急性心梗特有。

(2)急性心梗的心电图定位诊断

心梗部位导联改变可能受累的冠脉前间壁V1、V2、V3左前降支近端、间隔支前壁V3、V4、V5左前降支及其分支前侧壁V5、V6、V7、aVL左前降支中部或左回旋支高侧壁I、aVL左回旋支广泛前壁V1~V5左前降支近端下壁Ⅱ、Ⅲ、avF右冠脉、回旋支或前降支远端不常见后壁V7、V5、V9后降支

(3)放射性核素检查

可显示心肌梗死的部位和范围。

(4)超声心动图

有助于了解心室壁的运动和左心室功能,诊断室壁瘤和乳头肌功能失调,检测心包积液及室间隔穿孔等并发症。

(5)血清心肌坏死标志物

血清心肌酶学代号开始升高达高峰时间恢复正常时间肌红蛋白SMB2小时12小时24~48小时肌钙蛋白IcTnI3~4小时11~24小时7~10天肌钙蛋白TcTnT3~4小时24~48小时10~14天肌酸酶同工酶CK-MB4小时16~24小时3~4天肌酸激酶CK6~10小时12小时3~4天乳酸脱氢酶LDH6~10小时2~3天1~2周

①SMB在急性心梗后出现,最早,也十分敏感但特异性不很强。SMB为血清肌红蛋白。

②cTnT是诊断急性心梗的确定性标志物,其诊断特异性为74%~96%,灵敏度50%~59%。

③cTnI对急性心梗的诊断与cTnT无差异,其诊断特异性为93%~99%,灵敏度6%~44%。

④CK-MB对急性心梗的诊断不如cTnT

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