心梗心绞痛心率快高血压心衰多种心

49岁的李先生，年前腊月初十突发心肌梗死，我们抢救成功开通血管。

当时造影，患者左前方血管堵塞，开通后植入支架一枚，但因患者梗死面积大，患者已经出现心功能不全的表现，同时出现频发室性早搏，动态心电图提示24小时有次早搏，且伴随多次室速；心脏彩超提示心脏射血分数45%（参考值55-65%）。

1、心梗

2、心衰

不管是哪种心衰，包括心肌梗死后的心衰，高血压导致的心衰，瓣膜疾病导致的心衰，心肌病导致的心衰。都应该正规治疗，心衰的正规治疗基础就是洛尔＋普利/沙坦；也就是说洛尔药物是心衰治疗的基石，在没有洛尔使用禁忌的前提下，任何一个心衰患者都应该使用洛尔药物。

使用洛尔药物治疗心衰的，目的是延长心衰患者寿命，减少心衰患者住院次数，降低心衰患者的死亡风险。

3、心律失常

心律失常是个非常大的概念，包括快速心律失常，缓慢心律失常。洛尔药物能减慢心率，所以肯定不能用于缓慢心律失常。但对于大多数的快速心律失常，比如房速、房颤、房扑、室速、各种早搏、窦速等等快速心律失常，都可以使用洛尔类药物。

抗心律失常的药物很多，但相对副作用较小，能够降低心律失常死亡率的药物，目前首推洛尔类药物。

正因为洛尔药物能用于，或必须用于心肌梗死后，心衰，快速心律失常；所以李先生在使用了洛尔药物后，病情得到了改善，心功能稳定，没有心绞痛发作，心脏早搏明显减少，室速消失。足见洛尔药物对于李先生这种心肌梗死后心衰、心律失常的患者非常重要。

一、β受体阻滞剂类（“洛尔”类）降压药如何分类？

根据受体选择性的不同，β受体阻滞剂可分为非选择性β受体阻滞剂（代表药物为普萘洛尔，该类药物在临床已较少应用）、选择性β1受体阻滞剂（代表药物为比索洛尔和美托洛尔，是临床常用的β受体阻滞剂)、有周围血管舒张功能的β受体阻滞剂（如卡维地洛、阿罗洛尔、拉贝洛尔、奈必洛尔等）。

根据药代动力学特征的不同，β受体阻滞剂可分为脂溶性β1受体阻滞剂（如美托洛尔）、水溶性β受体阻滞剂（如阿替洛尔）和水脂双溶性β受体阻滞剂（如比索洛尔）。

二、“洛尔”类降压药是如何起效的？

“洛尔”类降压药，自20世纪60年代开始应用于临床。目前，该类药物品种很多，降压疗效基本相仿。“洛尔”类降压药是通过抑制中枢和周围过度激活的交感神经活性，抑制心肌收缩力和减慢心率来发挥降压作用的。

高选择性β1受体阻滞剂对β1受体有较高的选择性，因阻断β1受体而产生的不良反应较少，既可降低血压，又可保护靶器官，降低心血管事件的发生风险。在高血压治疗中多选用心脏选择性和长效的品种。

三、“洛尔”类降压药有什么优缺点？

“洛尔”类降压药的优点：它除了可以降低血压外，还能治疗冠心病、快速性心律失常和肥厚型心肌病等。在应用“地平”类降压药治疗时可能会出现心率加快，这时加用“洛尔”类降压药（如果没有禁忌证的话），不仅能使心率恢复正常，还能加强降压作用。

“洛尔”类降压药的缺点：它能抑制心肌收缩力，使心率减慢，抑制心脏的传导系统，所以有急性心力衰竭、心动过缓、高度房室传导阻滞或病态窦房结综合征等病人不能应用。它能引起支气管痉挛，所以有支气管哮喘的病人不能应用。嗜络细胞瘤患者不能单独使用，需与α受体阻滞剂（如哌唑嗪、特拉唑嗪）联合应用。

四、哪些高血压病人适合服用“洛尔”类降压药？哪些不适合？

适合服用“洛尔”类降压药的高血压病人：包括伴有心绞痛的高血压病人、心肌梗死后的高血压病人、伴有快速性心律失常的高血压病人、伴有慢性心力衰竭的高血压病人等。

不适合服用“洛尔”类降压药的高血压病人：包括高血压合并Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞的病人、伴有哮喘的高血压病人、高血压合并慢性阻塞性肺病及周围血管病的病人。

五、高血压伴心率增快的病人如何选择“洛尔”类降压药？

应用“洛尔”类降压药，应当首先确定合适的人群。中青年高血压患者多以交感神经活性增强为主，表现为舒张压升高较为明显，常伴心率增快。对于这部分病人，“洛尔”类降压药疗效较好，所以应该首选“洛尔”类降压药来降压。

肥胖的高血压病人也多伴交感神经活性亢进，可小剂量使用“洛尔”类降压药。如果高血压病人肥胖明显或合并代谢综合征，有观点认为“洛尔”类降压药有可能对糖、脂代谢造成不利影响，不作为首选药物。但在通常剂量下，具有高度选择性的β1受体阻滞剂（如美托洛尔、比索洛尔）对糖、脂代谢影响很小。

对于老年患者，或伴有脑卒中的患者，如果没有其他适应证，不优先推荐“洛尔”类降压药，但如果患者心率显著增快，仍然可以使用小剂量“洛尔”类降压药联合其他药物。伴有慢性阻塞性肺病或肺源性心脏病的高血压病人，并非是“洛尔”类降压药使用的禁忌证，可应用具有高度选择性的β1受体阻滞剂（如美托洛尔、比索洛尔）。

在心血管疾病中，如果非要推举一个可以一箭双雕，甚至一箭三雕，一箭四雕的药物，那无疑是洛尔药物，因为洛尔药物能用于心梗、心衰、心律失常、心绞痛、心率快、高血压、主动脉夹层、甲亢等等疾病。

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