急性心肌梗死的心电图改变



来源：医院

作者：吴琳

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主要内容

1、ST-T改变的机制

2、冠脉血管的支配范围

3、心肌梗死的诊断标准

4、病例分享

1、ST-T改变的机制

STEMI的机制：透壁性心肌缺血

根据心肌损伤电流的机制，受损时KATP通道迅速开放，造成瞬间K内流增多，动作电位时程明显缩短。心外膜的KATP受体比心内膜多，所以心外膜动作时程明显缩短，电流从心内膜指向心外膜，因此形成抬高的ST段。ST段改变的导联能够定位受损的心肌。

NSTEMI机制：心内膜下心肌缺血

根据心肌损伤电流的机制，如果仅仅心内膜受损，心外膜的动作时程没有影响，电流从心外膜指向心内膜，因此形成压低的ST段。

冠状动脉

2、冠状动脉支配范围

对应导联

ST段抬高的导联

心室壁

罪犯血管

V1-V3

前间壁

LAD

V3-V5

前壁

LAD

V5、V6

前侧壁

LAD、LCX、RCA

V1-V6、I、AVL

广泛前壁

LAD、LM

II、III、AVF

下壁

RCA、LCX

V3R-V5R

右室

RCA

V7-V9

后壁

LCX、RCA

前壁、广泛前壁心肌梗死，提示梗死的相关血管为LAD；右室梗死高度提示RCA病变。

血管定位

对比不同导联ST段抬高的程度进行定位

前间壁：LAD：V2V1；

RCA：V1V2V3。

高侧壁：LAD：aVLI

LCX:IaVL

后壁：LCX：V7V8V9

RCA：V7V8V9

下壁：LCX：IIIIIaVF

RCA:IIIIIaVF

3、STEMI心电图新标准

（1）V2～V3导联ST段抬高（在J点处）≥0.2mV（男性≥40岁）；ST段抬高≥0.25（男性40岁），或ST段抬高≥0.15mV（女性）

（2）其他导联ST段抬高≥0.1mV（无LVH和LBBB）

（3）V3R、V4R导联ST段抬高≥0.05mV；（男性30岁，ST段抬高≥0.1mV）（右室梗死）

（4）在aVR导联ST段抬高≥0.1mV并伴2个连续的对应导联ST段压低≥0.05mV

（5）T波高耸

（6）新出现的左束支阻滞（LBBB）

要点

（1）没有提及梗死性Q波；

（2）对于ST抬高标准：

①测量以J点为准，而不是J点后60或80ms；

②基线以PR段终点为准，而不是TP段；

③不同的导联，有不同的标准；

④不同年龄性别有不同的标准；

⑤ST抬高没有形态学要求；

⑥新增加了单一的aVR导联的ST抬高的标准：单一的aVR导联ST段抬高≥0.1mV，并伴2个连续的对应导联ST段压低≥0.05mV；

⑦没有列出T波演变。

4、病例分享

（1）6+2现象：左主干狭窄

LM：左主干，左主干病变非常凶险，完全闭塞呈现多导联ST段抬高非常罕见，常见的为次全闭塞，AVR、VI导联抬高及多个导联ST段压低，称为6+2现象。

（2）女性，72岁，间断胸痛3天，持续胸痛4小时

诊断：急性后壁STEMI

不可忽视V7-V9、V3R-V5R导联，胸痛必做。

当V1、V2导联R波增高、ST段压低时，需要考虑后壁的镜像改变

造影结果：

（3）男性，42岁，胸骨后闷痛1小时

LCX近段狭窄95%，LAD近中段多发狭窄病变，30-50%，LM、RCA未见明显狭窄

（4）男性，83岁，反复胸闷、心悸1月，加重4小时

完整心电图诊断：

1、窦性心律

2、急性广泛前壁、下壁心肌梗死

3、二度II型窦房传导阻滞

4、完全性右束支传导阻滞

冠脉造影：LAD、RCA中段完全闭塞

（5）急性广泛前壁心肌梗死

V1-V4导联ST段抬高

LAD中段狭窄90%

RCA中、远段狭窄90%

（6）急性广泛前壁STEMI

I、AVL、V2-V6导联

ST段抬高

窦性心动过速

LAD近段%

（7）急性广泛前壁心肌梗死

V1-V6导联

ST段抬高

II、III、AVF导联Q波

LAD近段80%、中段%

RCA近段30%、中段40%、远段40%

（8）急性广泛前壁心肌梗死

I、AVL、V1-V6导联

ST段抬高、异常Q波

II、III、AVF导联ST段压低

镜像改变提示损伤范围较广

LAD近段%

（9）急性广泛前壁心肌梗死

I、V1-V5导联

ST段抬高、异常Q波

完全性右束支传导阻滞

并没有掩盖心肌梗死的诊断

LAD近段%

（10）急性下壁心肌梗死

II、III、AVF、V1导联

ST段抬高、异常Q波

III抬高II

提示RCA病变可能性大

RCA近段%

总结

（1）心电图诊断AMI，必须与临床主诉、发病经过和相关检查同步进行。

（2）心电图在AMI的诊断、分型、决策治疗等方面占有突出地位。

（3）AMI心电图表现极其复杂，随着心脏的基础研究、检查技术的进步，对AMI心电图的诊断标准仍在不断更新。

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