健康科普专题系列教育之三心肌梗死

专题教育之三心肌梗死

三心肌梗死

1.什么是心肌梗死？ 　　心肌梗死是心肌缺血造成心肌细胞坏死的疾病。发生机制是冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血液供应急剧减少或中断，使心肌严重持久缺血导致心肌坏死。临床表现多为持续性胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变；可伴发心律失常、休克或心力衰竭，是冠心病的严重类型。2.心肌梗死的临床表现有哪些？

　　（1）先兆：多数患者在发病前数日有乏力、胸部不适、活动时心悸、气短、烦躁、心绞痛等症状。以新发心绞痛和原有心绞痛加重最为突出。

　　（2）症状

　　　1）疼痛：最先出现，多发生于清晨，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但程度重，持续时间长，可达数小时或更长，休息或硝酸甘油不能缓解。常伴有烦躁不安、出汗、恐惧、濒死感。少数患者无疼痛，以休克或急性心衰为首发表现。部分患者疼痛位于上腹部。

　　　2）发热心动过速等全身症状：发热多在24~48小时后出现，体温在38℃左右，持续约1周。

　　　3）疼痛剧烈时常伴有恶心，呕吐和上腹痛、肠胀气等胃肠道症状；重症畅游呃逆。

　　　4）心律失常：发病1~2日出现，24小时内多见。室性期前收缩最多。心室颤动是心肌梗死早期，特别是入院前主要死亡原因。房室和束支传导阻滞亦较多见。

　　　5）低血压和休克：休克多发生在起病数小时至数日内，主要为心源性休克。

　　　6）心力衰竭：在发病最初数日发生，以急性左心衰竭为主。

　　（3）体征

　　　1)心脏体征：心律增快，心界扩大，心尖部第一心音减弱，可出现第四心音，第2~3日可出现心包摩擦音。发生二尖瓣乳头肌功能失调或断裂，心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或收缩中晚期喀喇音。

　　　2)血压降低。

　　　3)出现心律失常、休克或心力衰竭相关的体征。

3.心肌梗死的并发症有哪些？

　　（1）乳头肌功能失调多断裂：发生率高达50%。多发生在二尖瓣后乳头肌，因缺血、坏死等使乳头肌功能失调、断裂，造成不同程度的二尖瓣脱垂并关闭不全，出现收缩功能障碍。常见喜碧心肌梗死。轻度可恢复，杂音可消失。重度可突然出现新功能不全、急性肺水肿或心源性休克，在数日内科死亡。

　　（2）心脏破裂：少见，常在发病1周内出现。多为左心室游离壁破入心包引起急性心脏压塞死亡。偶有心室间隔破裂穿孔，胸骨左缘3~4肋间出现响亮的收缩期杂音，伴有震颤，可引起心理衰竭和休克死亡。心脏破裂也可为亚急性，患者可存活数月。

　　（3）栓塞：发生率1%~6%，多发于起病1~2周，如为左心室附壁血栓脱落所致，可引起脑、肾、脾或四肢等动脉栓塞；下肢静脉血栓脱落，造成肺动脉栓塞。

　　（4）心室膨胀瘤：又叫室壁瘤，主要见于左心室，发生率5%~20%。体格检查可见心界向左侧扩大，心脏搏动弥散，可听到收缩期杂音。膨胀瘤内发生附壁血栓时，心音减弱。心电图ST段持续抬高。超声心动图、放射性核素心脏血池显像以及左心室造影可见局部心缘突出，反常搏动。

　　（5）心肌梗死后综合征：发生率约10%。在心肌梗死数周至数月出现，可反复发生，表现为心包炎，胸膜炎或肺炎，有发热，胸痛等症状，可能为机体对坏死物质的过敏反应。

4.心绞痛与心肌梗死有什么不同？5.哪些心肌梗死患者适合溶栓治疗？

　　心肌梗死患者进行溶栓治疗的适应症包括：①两个或两个以上相邻导联ST段抬高(胸导联≥0.2mV,肢体导联≥0.1mV)，或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间12小时，患者年龄75岁。②ST段显著抬高的心肌梗死患者，年龄75岁，经慎重权衡利弊后可考虑溶栓治疗。③ST段抬高性心肌梗死，发病时间12~24小时，但仍有胸痛，心电图ST段抬高也可考虑。

6.哪些患者适合直接PCI（经皮冠状动脉介入）治疗？

　　直接PCI是指未接受过溶栓治疗的ST段抬高心肌梗死患者接受的紧急经皮导管介入治疗，如快速实施，是患者首选的再灌注治疗方法。年ESC（欧洲心脏病学会）指南对直接PCI推荐如下：

年ESC心肌梗死指南对再灌注治疗的推荐表

ST段抬高急性心肌梗死诊断治疗最佳时间

7.心肌梗死预后如何？

　　心肌梗死患者的预后与梗死范围、侧支循环的产生以及治疗是否及时有关。早年心肌梗死急性期住院病死率为30%左右，采用监护治疗后病死率降至15%左右，采用溶栓治疗法后降至8%左右，住院90分钟内施行介入治疗后，死亡率进一步降至4%左右。死亡多发生在一周内，尤其在数小时内，合并严重心律失常、休克或心律衰竭者病死率高。非ST段抬高性心肌梗死患者近期预后虽佳，但长期预后较差，可能于相关冠状动脉病变进展至完全阻塞，或一度再通后再度阻塞以致再梗死或猝死有关。

8.PCI治疗分为哪些类型？

　　（1）直接PCI：发病12小时以内采用介入方法直接开通梗死相关血管称为PCI。如无法及时行PCI，无溶栓禁忌症者，应立即进行静脉溶栓治疗。

　　（2）易化PCI：于PCI前使用溶栓治疗。由于易化PCI目前缺乏有力的证据，年指南建议不再使用该手术。

　　（3）补救PCI：溶栓失败后行PCI。年建议不再使用该手术。

　　（4）溶栓后PCI：早期溶栓成功患者择期（24）进行的PCI。指南推荐STE-MI（急性ST段抬高型心肌梗死）的适应症有：成功溶栓（胸痛缓解及ST段回落）后行常规PCI（ⅡaB）；溶栓失败应考虑进行挽救PCI（ⅡaA）。

9.CABG（冠脉搭桥术）的适应症有哪些？

　　（1）药物治疗不能缓解的频发心绞痛患者。

　　（2）管状动脉造影证实左主干病变或严重三支病变者。

　　（3）介入性治疗（经皮冠状动脉腔内血管成形术和支架）失败或冠脉搭桥术后发生再狭窄的患者。

　　（4）心肌梗死后心肌破裂、心包压塞、室间隔穿孔、乳头肌断裂引起二尖瓣严重关闭不全的患者，电生理检查后或在全身情况稳定后再进行手术。

　　（5）室壁瘤形成可进行单纯切除或同时进行旁路移植术。陈旧性心肌梗死瘢痕引起室性心律失常者，电生理检查后可考虑进行心内膜切除术。

　　（6）较大面积陈旧性心肌梗死但无心绞痛症状或左心功能不全、EF40%患者，应进行心肌核素和超声心动图检查，通过心肌存活试验判定是否需要手术。如有较多存活心肌，手术后心功能有望得到改善，应手术治疗。

　　（7）不稳定型或变异性心绞痛，管状动脉三支病变，经积极内科治疗症状仍不能缓解，伴有心电图缺血改变或心肌酶学变化，应进行急诊手术。

10.CABG的禁忌症有哪些？

　　冠状动脉弥漫性病变，大面积陈旧性心肌梗死，核素及超声心动图检查无存活心肌，手术对改善心功能帮助不大。心脏扩大显著，心胸比0.75、射血分数20%、左心室舒张末径70mm、重度肺动脉高压、右心衰竭或严重肝、肾功能不全患者，为手术禁忌。

11.急性ST段抬高型心肌梗死的长期治疗包括哪些方面？

　　急性ST段抬高型心肌梗死的长期治疗包括：

　　　①严格控制危险因素，尤其是吸烟；

　　　②进行长期抗血小板治疗；

　　　③双联抗血小板治疗至少12个月；

　　　④心力衰竭或左心室功能障碍患者应口服β受体拮抗药；

　　　⑤所有患者，只要没有禁忌症或不能耐受，均应给予他丁治疗；

　　　⑥心力衰竭、左心室收缩功能障碍、糖尿病或前壁心肌梗死患者，应用血管紧张素转换酶抑制剂；如血压正常、无心力衰竭及左心室收缩功能异常、无糖尿病的ST段抬高心肌梗死患者，不强制长期应用；

　　　⑦血管紧张素受体拮抗药可作为血管紧张素转换酶抑制剂的替换选择药物；

　　　⑧左心室射血分数≤40%或糖尿病患者，只要没有肾功能损害或高钾血症，均应使用醛固酮拮抗剂。

正文待续----------

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