运动康复在心肌梗死患者中的应用价值与风险

　　中国心血管病报告目前中国心血管病现患人数已由年的2.3亿增加至2.9亿，造成年中国经皮冠状动脉介入（PCI）治疗已达到例，比年的例增长了66.5％。而心血管病加速流行的关键是可能发生心血管病的“生力军”雄厚，即中国30％的人群存在≥3个心血管危险因素，由于基数巨大，即使AMI紧急干预治疗策略发生了重大改变，让更多的AMI患者存活下来，但近年来死于心肌梗死的人数仍由年的万增加至万。

　　发达国家数据表明AMI患者参与心脏康复可降低心血管事件的再住院率25％，死亡率下降42％，因此心脏康复程序近年来已被越来越多的国内心血管医生和患者所接受，平衡运动康复的价值和风险是切实做好已患AMI患者健康管理的关键。

　　心脏康复：现代综合医疗服务模式

　　心脏康复是一门涵盖心血管医学、康复医学、营养学、运动医学、心理学的综合治疗体系，要求患者通过自身努力，使躯体、心理、社会、职业和情感恢复到最佳状态，在社会中恢复正常的角色、地位并保持积极的生活状态。

　　心脏康复包含5方面内容：（1）患者的医学评估及药物治疗，包括评估心肺储备功能的心肺运动负荷试验；（2）体力活动咨询和心肺储备功能指导下的运动训练；（3）心血管危险因素管理，包括血脂、高血压、肥胖、糖尿病和戒烟；（4）营养咨询与指导；（5）心理咨询与管理。

　　个性化危险分层：规避运动风险和心脏康复分期的核心依据

　　AMI患者因梗死部位不同对心功能的预后影响显著，应及时进行心超检测，排除附壁血栓和室壁瘤等AMI的严重并发症，并视患者疾病的具体恢复情况，进行心肺运动储备功能评估（I类，b级）；评估前要求AMI患者的心电图需稳定48-72小时；对没有并发症的患者3-5天后可选择症状限制的运动试验，但不能设定预计目标心率和代谢当量。其试验结果可识别患者的潜在缺血，发现运动中患者心率和血压等变化，明确相应药物的滴定剂量，并预测出院后心脏事件风险，为运动康复的实施进行危险分层（表1），并制订个体化的定量运动处方。 　　住院期康复是指严密监护下的住院期（I期）康复计划，目的是帮助患者从急性心血管事件或心脏手术中恢复体力及日常生活能力，出院时达到生活基本自理。主要集中于医疗护理，体力活动的恢复及评估，危险因素和心理因素的评估及教育，持续5~7d。出院前患者应进行心肺储备功能测定，以决定心脏康复的危险分层和实施的监控策略（表1）。

　　表1美国心脏病学会心脏运动康复危险分层标准

危险级别

NYHA分级

运动能力

临床特征

监管及心电图监测

A

无确定心血管疾病（但包括存在2个心血管危险因素以上）患者

无需运动心电图、血压监测

B

低危

I，II

≤6代谢当量

无充血性心衰表现，静息状态无心肌缺血或心绞痛，运动容量≤6代谢当量，运动时收缩压适度升高，静息或运动时无阵发性或非阵发性室性心动过速，有自我调节运动能力

只需在制定的运动阶段初期进行指导，6~12次心电图和血压监测

C

中高危

III或IV

≤6代谢当量

运动负荷＜6代谢当量时发生心绞痛或缺血性ST段压低，运动时SBP低于静息SBP，运动时出现非持续性室速，有心脏骤停史，有可能出现危急生命的医学情况运动整个过程需要医疗监督指导和心电及血压监测，直到安全性建立，可转入B级康复，需密切监测

D

高危

IV

＜6代谢当量

未控制的心肌缺血、严重的瓣膜狭窄和反流、失代偿心衰，未控制的心律失常，可因运动而加剧病情

不推荐进行以增强适应为目的的任何活动，日常活动应在医生评估后进行，应积极治疗尽快恢复到C级或更高级

　　出院早期门诊康复，又称为Ⅱ期心脏康复，主要内容包括以体力锻炼为基础的运动康复方案，制定详细、清晰的出院后心脏康复计划，包括服药的时限以及剂量滴定和调整、定期随访、饮食干预、心脏康复锻炼、精神心理管理、对心律失常和心力衰竭的评估、日常生活指导以及工作指导等。

　　运动康复是Ⅱ期心脏康复的重要内容，主要根据运动试验的危险分层进行选择性的心电、血压监护下的中等强度运动，推荐运动康复次数为36次，不低于25次，包括有氧运动、阻抗运动、柔韧性运动。运动步骤包括三步：第一步为准备活动，即热身运动，多采用低水平的有氧运动，持续5～10min；第二步为训练阶段，包含有氧训练、阻抗训练、柔韧性训练等；第三步为放松运动，时间5～10min。有氧训练的时间可持续20～60min，频度为每周3～5次，强度为中等强度。通过心肺运动试验获得的无氧阈强度是AMI患者最佳运动强度。工作指导也是Ⅱ期心脏康复的重要内容，目的是促进患者早日回归社会，避免青壮年患者提前退休或病休。内容包括根据运动负荷试验所测得的实际运动能力，结合不同工作性质所需要的氧摄取量和运动能力，指导患者回归工作。

　　Ⅲ期心脏康复是对发生主要心血管事件1年后的院外患者提供预防和康复服务，内容包括维持已形成的健康生活方式和运动习惯，继续运动康复和纠正危险因素，以及社会心理状态的恢复。Ⅲ期主要强调维持健康的生活习惯和坚持循证药物治疗的重要性，同时强调 　　运动康复和心血管危险因素纠正：终身化管理

　　定期医学评估及优化药物治疗包括患者的现病史、既往史、家族史等全部相关病史，定期随访体格检查（与运动相关的平衡、协调功能检查）、心肺储备功能检查（超声心动图、心肺运动负荷试验、必要时行肺功能检测）及共存疾病的评估。其中，定期随访心肺运动负荷试验是量化患者不同状态下心肺储备功能的核心。

　　心肺运动负荷试验：仅用来评估心肺储备功能，并制定运动处方，而不作为心血管病的诊断工具。运动负荷试验的仪器有许多种，可根据患者的具体情况选择运动平板、踏车及上肢测力计。对于冠心病患者进行心肺储备功能的评估多选用功率车的Ramp10方案，即运动负荷以10瓦/min连续增加，直至达到患者峰值运动或者出现运动试验的终止标准而结束。根据患者的心肺储备功能制订的无氧阈值下的有氧运动强度是患者进行有氧训练的基础。经过积极康复训练的患者应定期复查心肺功能，并根据新的体能状态调整运动强度，制订新阶段运动处方。

　　优化药物治疗：抗血小板聚集药物、RAS系统阻滞剂（包括ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂、β受体阻滞剂，均为I/A推荐）是冠心病康复的基础，需根据病情变化进行药物滴定，达到药物治疗的最优化。

　　运动康复训练运动康复需根据患者个体化的心肺储备功能结果，制定运动处方。运动处方包括运动形式（M）、运动强度（I）、运动持续时间（D）、运动频率（F）。有氧运动一般建议：M：快走、慢跑、踏车等形式；I：运动容量的50％~80％，或者根据运动试验的无氧阈值负荷制定运动处方，保证患者的运动治疗均在有氧代谢范围；D：30~60min；F：3~5次/周。

　　抗阻运动：M：弹力带、哑铃等形式；I：每一组肌肉群的训练重复8~15次；D：完成8~10个肌肉组的训练（20~30min）；F：2~3次/周。

　　对于完成有氧运动II期康复程序的患者，建议参加高强度间歇训练作为补充改善运动训练的依从性，不主张把高强度间歇训练作为I、II期康复的训练手段。 　　运动康复的注意事项：每一次训练前的症状及精神状态的简单沟通和分析：可了解前一天是否睡眠充足、目前有何不适，必须了解体重及听诊肺部，选择性监测的患者运动康复前必须测量血压、心率；若血压异常：需分析过高、过低的原因、发现心律失常：需判断能否训练，必须把安全性放第一位，必要时暂停实施心脏康复极其重要。

　　训练前充分的热身运动是避免肌肉拉伤和运动意外发生的关键一环，运动中因呼吸急促而不能自由交谈、运动后次日感觉疲劳或运动能力下降、运动中大汗、面色苍白、心悸等都提示患者的运动强度过大，需加以调整；训练后的整理运动是帮助患者恢复运动中血流的再分配，避免发生血流动力学异常的基础。

　　每次训练时间的安排对于重症患者需要格外注意，避免训练结束时接近中午的近乎空腹状态的时间段以防空腹和水分不足造成对身体的影响，运动中水分的补充也需合理。训练中的及时询问非常必要，强调遇到不适不能强撑，需及时终止，强调运动康复的终身化，不是一蹴而就的短期行为。

　　心血管危险因素管理包括血脂、高血压、肥胖、糖尿病和戒烟。

　　血脂管理由于PCI术后患者的心血管危险分级多为极高危，应强调患者血脂谱的全面测定、生活方式改善；除非有禁忌证和确切的副反应均必须应用他汀治疗（Ⅰ，A），低密度胆固醇（LDL-C）＜1.8mmol/l或降幅超过50％；随访血脂水平，以促进并维持血脂达标。

　　血压管理评估患者的血压治疗情况，根据危险分级以确定患者的达标血压（Ⅰ，A），改善生活方式（Ⅰ，B）、制定药物治疗方案[优先选用β受体阻滞剂和（或）ACEI，Ⅰ，A]并随访血压水平，以促进并维持血压达标＜/90mmHg（Ⅰ，A）。

　　戒烟建议所有冠心病患者戒烟（Ⅰ,A），仍吸烟的患者应制定戒烟计划（Ⅰ，A），必要时进行药物干预。

　　糖尿病管理改变生活方式，确定患者的血糖控制范围，提出饮食建议并制定药物治疗方案；随访血糖水平，以促进并维持血糖达标HbA1c≤6.5％。

　　体重管理根据患者的具体情况制定个体化的体重控制计划。

　　营养咨询与指导评价患者的饮食习惯，结合患者的体重、血脂、血压、血糖及心功能的程度，制定具体的饮食处方（Ⅰ，B）。

　　心理咨询与管理使用标准化的心理测量工具，识别患者的心理状态（Ⅱa，B），是否存在焦虑、抑郁、孤僻、易怒、敌意、性生活障碍及特殊物质的依赖（酒精或精神药品），予以心理咨询，必要时进行专科干预，期望达到精神、心理的健康。

　　总之，AMI的运动康复训练应因人而异，运动康复前必须实行精确医学评估和个性化危险分层，运动时的血压、心率、心律、心肺参数均提示心脏康复的实施风险，需从简单安全、低强度运动开始，逐渐增加，强调监测和随访，需贯彻心脏康复终身化原则，让AMI患者真正从心脏康复中获益。

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