心血管系统第五单元冠心病讲义之心肌梗死
急性心梗（绝对重点） ·发病机制 ·临床表现（几种较特殊心梗—右室，下壁） ·心电图（演变，定位）和血清心肌损伤标志物水平改变（时间特点，临床意义） ·并发症（二尖瓣脱垂）及鉴别诊断（心绞痛，心包炎） ·治疗（溶栓适应症，禁忌症，再通表现） 急性心肌梗死发病机制 斑块破裂—原因 AMI是指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，引起心肌严重而持久地急性缺血，造成心肌坏死。左前降支是冠状动脉粥样硬化的好发部位，常发生于左室前壁
临床表现 1.疼痛----最突出表现 特点： （1）最先出现 （2）多无诱因，多发生于凌晨，安静时 （3）程度更剧烈，常烦躁不安、出汗、恐惧或频死感 （4）持续时间更长，达数小时-数天 （5）休息或NG多不能缓解 ·无痛性AMI（25-45%）。 ·特殊部位疼痛性AMI：上腹、下颌、牙齿、头痛、腓肠肌痛、颈、背痛。
2.心律失常 发生率：75-95% 发生时间：AMI头1-2W，尤以24h内多见，（室速室颤为致死性原因）。最常见：室早 伴发症状：乏力、头晕、昏厥 心律失常类型： 右冠堵塞---下壁心梗---心动过缓 右冠 血供 窦房结
3.心衰（HF） 发生率：32-48% 发生时间：最初数天或疼痛、休克好转阶段 原因：MI后心脏舒缩力↓↓或不协调 表现：（1）前壁MI：急性左心衰，肺水肿； （2）右室MI：急性右心衰、伴血压下降 右冠堵塞---右室心梗----血压低 右室泵血↓→ 肺血↓→ 左心回流↓→ 主动脉血↓ 4.全身症状：坏死物质吸收所致 ·（1）发热（75%），MI后24-48h出现，38°C左右，持续1周 ·（2）WBC ·MI后综合症 表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛、白细胞增多和血沉增快等症状，可能为机体对坏死物质的过敏反应。
（三）体征 （1）50%以上，心脏轻-中度扩大； （2）S1↓，可有S3或S4奔马律 （3）各种心律失常 （4）伴发症体征：①二尖瓣乳头肌功能失调或断裂；出现二漏，心尖部粗糙SM、Click音，②反应性纤维性心包炎（10-20%），MI后2-3d出现心包磨擦音，③室壁瘤：心尖抬举性搏动、收缩期冲击征；④室间隔穿孔：L3-4，粗糙（4/6） 心梗临床表现考试重点一览表
考试重点
胸痛
1.性质剧烈；2.持续长时间；3.休息及应用硝酸甘油不缓解
心律失常
1.最常见：室早；2.早期致命死因：室速室颤；3.下壁心梗/右室心梗易发生：心动过缓
心衰
1.心源性休克---前降支堵塞；2.右室心梗---发生血压低
全身症状
发热；白细胞高
心肌梗死并发症 ·乳头肌功能失调或断裂 高达50%，二尖瓣脱垂并关闭不全喀喇音
评：喀喇音为二尖瓣脱垂特有
·心脏破裂1周，少见 心包填塞—左心室游离壁 室间隔缺损—室间隔破裂
解题思路：前降支易发生梗塞----前壁----左室 ·栓塞 心室壁瘤左侧心界扩大，心尖搏动范围弥散，可有收缩期杂音。瘤内发生附壁血栓时，心音减弱。心电图ＳＴ段持续抬高。Ｘ线、超声心动图等可见局部心缘突出，搏动减弱或有反常搏动。
并发症考核要点一览表
并发症
发生率
发生时间
临床特点
乳头肌功能失调或断裂
50%
--
二尖瓣脱垂并关闭不全心前区收缩期喀喇音及收缩晚期吹风样杂音
心脏破裂
少见
1周内
左室游离壁破裂
室壁瘤
5-20%
--
左侧心界扩大，搏动减弱，心电图ＳＴ段持续抬高
心肌梗死后综合征
10%
数周—数月
发热，白细胞高，心包炎（心包摩擦音）、胸膜炎（胸膜摩擦音）
心电图 ·AMI的特征性图型---是不是 ·AMI定位诊断---哪部分 ·AMI心电图演变---啥时候 1.AMI的特征性图型 （1）坏死型：异常Q波（病理Q波）q（Q）波宽度0.04S,q（Q）深度：胸导1/4R、avL1/2R、avf2/3R （2）损伤区：ST段弓背向上↑或与T呈单向曲线。 （3）缺血区：T↓或呈冠状T（CoronaryTWave）倒置T波尖而深，双肢对称。 Ⅰ，avL像棍子---够高处的东西 MI定位诊断： 下壁：II，III，avf， 高侧壁：I，avL Avf—foot—脚在下 胸前导联--电路连接方式 胸前导联—反映水平面情况 前间壁：V1-3 前壁V1-4 前侧壁：V5-6 广泛前壁：V1-6 后壁：V7—V9 右室V3R---V5R 心梗的心电图定位
心电图导联
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
avR
avL
avF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
V7
V8
V9
V3R
V4R
V5R
前间壁
+
+
+
局限前壁
+
+
+
广泛前壁
+
+
+
+
+
+
前侧壁
+
+
+
+
+
高侧壁
+
+
+
下壁
+
+
+
下侧壁
+
+
+
+
+
+
正后壁
+
+
+
右心室
+
+
+
*急性下壁心肌梗塞* *急性前间壁心肌梗塞*
MI分期及波形的动态演（衍）变分期主要根据ST-T的变化 心梗心电图演变 T波高耸----ST抬高----T回落---ST回落---T波倒置 浪奔浪流 万里滔滔江水永不休 淘尽了世间事 混作滔滔一片潮流 是喜是愁 浪里分不清欢笑悲忧 成功失败 浪里看不出有没有 爱你恨你 问君知否 似大江一发不收 转千湾转千滩 也未平复此中争斗 又有喜又有愁 就算分不清欢笑悲忧 仍愿翻百千浪 在我心中起伏够
血心肌坏死标记物增高时间表 心肌酶考点总结 1.反映心肌坏死指标----鉴别心绞痛，判断心梗面积 2.肌钙蛋白I/T（TNI/TNT），肌酸激酶同工酶CKMb最特异 3.肌红蛋白MYO，最早出现的最早撤（2D）TNI/TNT晚出现，晚撤（2W） 4.CKMb酶峰前移----提示溶栓成功，血管再通 16---24h 肌钙蛋白I/T（TNI/TNT） 肌红蛋白MYO 肌酸激酶同工酶CKMb 肌酸激酶CK 乳酸脱氢酶LDH 谷草转氨酶AST
评：TNI/TNT晚来晚走特异性最高
急性心肌梗死的诊断标准 ﹤1胸痛症状 ﹤2典型心电图改变 ﹤3心肌坏死标记明显增高 鉴别诊断 ·心绞痛 ·心包炎，胸膜炎 ·主动脉夹层 心绞痛与心梗鉴别表
心绞痛
急性心梗
胸痛①诱因 ②部位 ③性质 ④时限 ⑤发作频率 ⑥硝酸甘油疗效
劳力、情绪、受寒、饱食等胸骨上、中段之后压榨性或窒息性短（1-5分钟或15分钟以内）频繁发作显著缓解
不常有相同剧烈20分钟不频繁较差
气喘
极少
可有
心肌酶
阴性
阳性
心电图
暂时性ST-T改变
特征性和动态性改变
发热
无
有
外周血白细胞
正常
升高
心梗与心包炎的鉴别：心电图弓背向下or向上 弓背向下
心梗
心包炎
胸膜炎
症状（与呼吸体位相关性）
不相关
相关
相关
心电图
后浪推前浪演变ST弓背向上抬高
弓背向下抬高
无特殊
心肌酶
阳性
阴性
阴性
记忆窍门：心梗危险性在心包炎之上 弓背向上！ 鉴别主动脉夹层要点 1，背痛，撕裂样 2，高血压控制不佳的情况 3，双侧血压脉搏不一致 心梗治疗 监护和一般治疗 再灌注治疗 溶栓疗法 适应症----只适合ST抬高的心梗 （a）持续胸痛1/2h，用NG症状不缓解； （b）相邻两个或更多导联ST抬高（肢导0.1mV，胸导0.2mV； （c）发病12h者（最好6h）； （d）患者虽来院时已发病后12-24h，但ST抬高明显，伴有进行性缺血性胸痛 （e）年龄75岁，若75岁，因人而异。 时间心电图！
禁忌症---可能出血的情况 （a）近期（2-4周）有活动性内脏出血或近期（3周）外科大手术或近期（2周）曾有再不能压迫部位的大血管行穿刺术或近期（2-4周）有创伤史：如头部外伤、创伤性心肺复苏； （b）未控制的高血压（/mmHg）者； （c）高度怀疑夹层分离者； （d）脑出血史，1年内发生过缺血性脑卒中； （e）出血性视网膜病史； （f）各种血液病、出血性疾病或出血倾向者； （g）严重肝肾功能损害或颅内肿瘤者。 疗效判断： （1）CAG（直接法）； （2）间接法： a、ST于2h内回降50%； b、胸痛于2h内基本消失； c、2h内出现再灌注性心律失常---室性心律失常； d、CK-MB峰值提前出现（14h内）。 介入治疗（PCI） 适应证为：①ST段抬高和新出现左束支传导阻滞的心肌梗死；②ST段抬高的心肌梗死并发心源性休克；③适合再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌证者；④无ST段抬高的心肌梗死，但梗死相关动脉严重狭窄，血流≤TIMIⅡ级。应注意：①发病12小时以上不宜施行PCI；②不宜对非梗死相关的动脉施行PCI；③要由有经验者施术，以避免延误时机。有心源性休克者宜先行主动脉内球囊反搏术，待血压稳定后再施术。近年来认为支架置人术效果优于直接PTCA，可在施行直接PTCA的患者中考虑较广泛地应用。 重点总结 ·心梗的心电图，酶学 ·心梗溶栓 ·心梗并发症----二脱 ·心梗与心包炎鉴别 ·较特殊心梗---右室，下壁 ·变异型心绞痛
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