病例分享高血压合并冠心病糖耐量异常

根据年最新研究调查数据和荟萃分析显示，中国高血压患病率为29.6%，每年以1.4%速度在快速增长，约50%心血管、慢性肾病及糖尿病死亡可归因于高血压。由此可见，推动社区人群高血压防治和高血压患者健康管理服务规范工作刻不容缓。故在此与广大临床工作者分享高血压领域的典型病例，并请您在最后完成问卷、分享意见。

患者，男性，61岁，哈萨克族，农民，以反复头痛10年，胸痛3月为主诉入院。

10年前出现头痛，多次测血压均高，最高达/mmHg,间断服用卡托普利、尼群地平等降压药物，未规律监测血压，后因患者诉反复咳嗽不适，故就医将治疗调整为缬沙坦80mgqd，硝苯地平控释片30mgbid，螺内酯1片qd降压治疗。3月前出现活动时胸痛症状，休息可缓解，就诊后予以降脂、拜阿司匹林口服，但胸痛症状无明显改善，故来我院，行冠脉造影术后发现前降支中段30%局限性狭窄，回旋支中段90%局限性狭窄，右冠远段65%局限性狭窄，于回旋支中段置入一枚支架，出院继续予以以上降压药物、双联抗血小板、降脂、倍他乐克等治疗。此次因胸痛症状未见明显好转再次收治入院。

患者既往平素健康状况一般、否认糖尿病病史，吸烟30年，平均20支/日，未戒烟，偶饮酒。

辅助检查：微量白蛋白尿28mg/L↑（0-18mg/L）；空腹血糖6.8mmol/L↑，餐后2h血糖10.1mmol/L，HbA1C正常；总胆固醇：4.58mmol/L；LDL：3.11mmol/L↑。尿、便常规无异常。

影像学：心脏彩超：左室顺应性减退主动脉硬化。颈部彩超：双侧颈动脉内膜增厚伴斑块形成（多发）。冠脉造影：前降支中段30%局限性狭窄，D1对角支中段75%局限性狭窄，D2对角支未见明显狭窄，狭窄远端血流TIMI3级；回旋支原有支架未见明显狭窄，钝缘支未见明显狭窄；右冠远段65%局限性狭窄。

入院诊断：（1）原发性高血压（3级，极高危组）（2）冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛冠状动脉支架植入术后（3）空腹血糖受损（4）糖耐量异常。

患者入院后手测血压为/65mmHg，考虑血压稍低，故将硝苯地平控释片30mg1片一日两次调整为硝苯地平控释片30mg1片一日一次（qd），继续给予缬沙坦80mg1片qd，安体舒通20mg1片qd降压治疗，同时嘱患者低盐低脂饮食，于家中自行监测血压，必要时就诊。其他予以：比索洛尔5mg半片qd；氯吡格雷1片qd，拜阿司匹林1片qd；阿托伐他汀1片qd；曲美他嗪1片一日三次。

该患者是一例既往高血压控制欠佳所致冠心病及糖耐量异常的病例。目前国际上已公认糖尿病是冠心病的等危因素，医院心内科中，冠心病的患者需常规行糖尿病的筛查，所以很多糖耐量异常（IGT）的患者早期就能被筛查出来，糖代谢异常会加重胰岛素抵抗，激活交感及AngII的活性，从而带来血压控制的困难，血压控制不佳会导致心、脑、肾等靶器官损害，后果严重。对于ST段抬高性心肌梗死（STEMI）的患者年ACCF/ACC的指南明确指出，ARB适用于那些不能耐受ACEI的STEMI患者，证据等级IB类。基于VALIANT研究，指南还特意强调了缬沙坦不劣于卡托普利。

我们知道，IGT的患者通常无需行降糖药物等治疗，应通过改变饮食习惯及生活方式抑制其向糖尿病的发展。NAVIGATOR研究显示ARB类药物缬沙坦可显著降低IGT患者新发糖尿病风险14%，故ARB作为可以降低IGT患者新发糖尿病风险的药物应作为首选。

该患者存在高血压合并严重冠状动脉的狭窄以及微量白蛋白尿肾脏的轻度损害。在降压药物的选择上予以RAAS抑制剂类药物ARB是被多项大型临床研究所证实有效并有心血管获益的，如MARVAL和DROP研究。

所以了解不同高血压病人类型，针对性的合理用药，积极推广高血压规范化药物治疗是至关重要的。

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长按







































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