病例分享孔令东急性前壁心肌梗死患者术

『推荐理由』急性心肌梗死患者，医院急诊未能开通罪犯血管，造影提示LAD近段完全闭塞，RCA向LAD提供2～3级侧支循环。从RCA向LAD提供的逆向循环推测，可能既往病变处存在高度狭窄，本次事件可能是因为急性血栓形成导致血管完全闭塞所致，病变处血栓较硬，开通难度大。术者应用微导管支撑、对侧造影参照，先后应用FielderXT导丝、Gaia1st导丝，最终成功开通病变，并在IVUS指导下，顺利完成PCI。整个手术过程策略正确，器械选择合理。IVUS等腔内影像学工具指导、优化PCI的作用在该例患者中得到很好的体现，LAD管腔直径大，如果植入直径过小的支架、没有恰当地支架后扩张，支架膨胀差、支架贴壁不良所导致的血栓形成，后果是严重的。替格瑞洛能更快、更充分地抑制血小板活性，起效迅速、抗血小板作用强而稳定，显著降低支架内血栓及远期心血管死亡率，依据指南选择替格瑞洛更有优势。病史资料（男，44岁，95kg）

就诊时间：年5月。

主诉：因“突发胸痛3天”入院。

现病史：患者于年5月某日凌晨3点因癫痫发作后出现胸痛，放散至后背，伴出汗、恶心，未呕吐，无黑矇、晕厥，口服“速效救心丸、阿司匹林”后症状未缓解，就诊于医院，完善心电图、化验等相关检查，诊断为“急性前壁心肌梗死”，行急诊冠脉造影检查，尝试开通血管，但未开通（具体不详），给予药物治疗后症状稍有好转，今为进一步诊治就诊于我院。

危险因素：高血压病史8年，血压最高达/mmHg，血压控制在～/～mmHg。脑梗塞病史8年，平素口服“阿司匹林”，现左侧肢体麻木。癫痫病史7年，口服“卡马西平”治疗，5月某日凌晨3点发作1次。

既往史：否认糖尿病、消化道出血病史。

个人史：否认药物、食物过敏史。吸烟20年，30支／日，已戒8年；饮酒20年，7～8两／日，已戒8年。

体格检查：体温36℃，脉搏91次／分，呼吸18次／分，血压/68mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。大汗，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率91次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。

实验室检查：血清磷酸肌酸激酶U/L↑；血清磷酸肌酸激酶同工酶44U/L↑；肌钙蛋白5.46ng/ml↑；N端B型钠尿肽原pg/mL↑。血清肌酐测定；98.00μmol/L；胱抑素C0.97mg/L；血清钾测定K+3.61mmol/L；白细胞WBC9.0×/L；中性粒细胞计数6.6×/L↑；淋巴细胞百分比17.0%↓；血红蛋白HGBg/L；血小板PLT×/L。

入院心电图：窦性心律，V1~V4导联可见病理性Q波。肢导+胸导。

右室+后壁导联。

彩色超声诊断报告：左心室49mm；室间隔13～15mm；左室后壁13mm；EF0.65；提示：高血压、主动脉硬化改变；二、三尖瓣及主动脉瓣反流（轻度）。

血小板聚集率：血小板聚集（ADP）41.6%；血小板聚集（AA）7.5%；基因型：中代谢。

初步诊断

诊断依据：1.心绞痛症状典型；2.心肌酶谱升高；3.心电图：窦性心律，V1~V4导联可见病理性Q波。

病症：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性前壁心肌梗死、KillipⅠ级；2.高血压病3级（极高危）；3.脑梗死；4.癫痫。

危险评估：1周急性心肌梗死患者，伴高血压，心电图Q波形成，GRACE评分分，高危患者。

给药情况：阿司匹林mg；氯吡格雷mg负荷剂量；瑞舒伐他汀钙10mg1/晚，口服；贝那普利10mg1/晚，口服。

选用替格瑞洛理由：患者为急性心肌梗死，入院后给予氯吡格雷，造影后发现血管堵塞处血栓较硬，且血小板×/L，冠脉病变严重，拟提高抗血小板强度，血栓事件和心血管死亡风险高，需要更积极的抗血小板治疗，遂术后改为替格瑞洛。

冠脉造影

造影时间：入院第四天。

造影前用药：比伐芦定：静脉推注14ml，继以静脉泵入33ml/h。

造影结果（一）：LCX粗大，远段瘤样扩张，LAD近段%闭塞，血流TIMI0级。

造影结果（二）：RCA动脉硬化改变，RCA向LAD发出2～3级侧支。

造影结论及应对策略：LCX粗大，远段瘤样扩张，LAD近段%闭塞，血流TIMI0级，RCA动脉硬化改变，RCA向LAD发出2～3级侧支。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定开通LAD闭塞处。

手术过程

手术时间：入院第四天。

术中用药：比伐芦定。

手术过程（一）：推送EBU3.F指引导管至左冠口，在FINECROSS微导管支撑下推送FielderXT导丝经反复尝试无法通过LAD近段闭塞处，退出FielderXT导丝，再经微导管内推送Gaia1st导丝经反复尝试，仍未通过LAD近段闭塞处。

手术过程（二）：考虑闭塞病变较重，病变性质较硬，采用对侧造影作指引，穿刺右侧股动脉，植入6F桡动脉鞘管，推送JR4.06F指引导管至右冠口。

手术过程（三）：在对侧造影及多体位投照辅助下，反复调整导丝，通过LAD近段闭塞处。

手术过程（四）：经对侧造影证实其在真腔内。

手术过程（五）：退出Gaia1st导丝，经微导管注射造影剂证实导丝在真腔；在微导管内推送Runthrough导丝到达LAD远段。

手术过程（六）：在微导管末端连接Emax球囊扩张充压装置并保持12atm退出微导管，推送BMW导丝至对角支；经Runthrough导丝推送EMPIRA2.5×15mm球囊至LAD近段病变处，以12～18atm扩张5s，3次，前向血流开通。

手术过程（七）：经BMW导丝推送EMPIRA2.5×15mm球囊至对角支近段病变处，以12～16atm扩张5s，2次，造影见对角支扩张满意。

手术过程（八）：经Runthrough导丝推送超声探头至LAD病变以远，由远至近行血管内超声检查。

手术过程（九）：LAD血管内超声结果：LAD近段斑块负荷较重，病变远端参考血管直径5mm，近端6mm左右。

手术过程（十）：经BMW导丝推送超声探头至对角支病变以远，由远至近行血管内超声检查。

手术过程（十一）：对角支血管内超声结果：对角支内无较重狭窄。

手术过程（十二）：经导丝推送Excel4.0×24mm雷帕霉素药物洗脱支架至LAD近段病变处。

手术过程（十三）：以20atm扩张5s释放支架，交换导丝，推送Runthrough导丝；穿支架网眼到达对角支远段，将BMW导丝送至LAD远段。

手术过程（十四）：经BMW导丝推送QuantumMaverick5.0×12mm耐高压球囊至LAD近段支架内，准确定位后，以12～16atm扩张5s，3次支架内塑形，扩张满意。

手术过程（十五）：经Runthrough导丝推送EMPIRA2.5×15mm球囊至LAD－对角支分叉处，与LAD内球囊分别以10atm，5s行对吻扩张。

手术过程（十六）：经BMW导丝推送超声探头至LAD支架以远，由远至近行血管内超声检查；LAD内超声结果示：LAD内支架贴壁良好。

手术过程（十七）：经Runthrough导丝推送超声探头至对角支远段，由远至近行血管内超声检查；对角支内超声结果示：对角支口部未受压。

手术过程（十八）：退出超声探头及导丝，复查造影同前，手术结束。

PCI术后及随访

术后给药情况：1）阿司匹林mg，口服，1/日，长期；2）替格瑞洛90mg，口服，2/日，1年；3）比伐芦定共2瓶；4）补液0ml；5）比伐芦定5ml/h，1瓶；6）美托洛尔片12.5mg口服2/日；7）瑞舒伐他汀钙片10mg口服1/晚；8）雷贝拉唑钠肠溶片20mg口服1/日；9）贝那普利片5mg口服1/日。

出院心电图：

术后随访结果：随访至今（9个月）患者无胸痛，活动后无气促，出血等并发症。

病例总结

病例分析与总结：患者男性，44岁，主诉“突发胸痛3天”。患者为年5月急性前壁心肌梗死，在外院行急诊冠脉造影检查，尝试开通血管，但未开通，转入我院。入院后给予抗血小板等治疗，1周后择期造影。术中应用比伐芦定抗凝，结果示LCX粗大，远段瘤样扩张，LAD近段%闭塞，血流TIMI0级，RCA动脉硬化改变，RCA向LAD发出2～3级侧支。与家属商议后尝试开通闭塞血管。病变处血栓较硬，开通难度大，应用微导管增加支撑力，由于有很好的侧支循环，遂采用对侧造影作参照，先后应用FielderXT导丝、Gaia1st导丝，最终成功开通病变。

该患者在术中抗凝应用比伐芦定，按照说明书应用，且术前监测ACT值为s，但在手术结束时，在处理股动脉鞘的过程中，发现股动脉鞘管内生成血栓，用注射器抽出一小块血栓，（见图1），足以证明该患者存在血栓高发危险因素，应该应用力量较强的抗血小板药来抑制支架内血栓形成。

抗血小板用药体会：1）患者为一周急性心梗，外院急诊造影尝试开通，未成功，说明病变复杂，开通难度大。2）患者入我院查血小板PLT×/L，血小板高反应性比例高，需要力量更强，效果更快的抗血小板药物。3）合并其他临床危险因素：一周前急性前壁心梗，心电图Q波形成，高危，GRACE评分高（分），高危，肌钙蛋白阳性。患者存在以上高危因素，血管闭塞一周，血管开通后经血管内超声证实，管腔直径粗大，病变远端参考血管直径5mm，近端6mm左右，因条件限制，无合适支架可选，选用直径为4.0的支架，然后应用直径为5.0的后扩球囊高压力扩张（12～16atm），使支架贴壁良好，超声证实支架贴壁良好。尽管如此，也不能保证支架与管壁间紧紧相贴，贴合不好处就会形成血栓，增加日后再狭窄风险。所以，日后抗血小板药物应起主要保护作用，应选择力量更强的替格瑞洛，同时也要注意出血风险，患者为44岁男性，既往有脑梗塞病史，且有肢体麻木症状，应小心应用。

论证与分析：

1.年欧洲心脏病学会／欧洲心胸外科学会(ESC/EACTS）心肌血运重建指南首次将替格瑞洛纳入ACS患者心肌血运重建治疗，并获得Ⅰ／B类推荐。[1]

2.年中国PCI指南也首次推荐拟行PCI术的ACS患者应用替格瑞洛抗血小板治疗，对于NSTE-ACS的患者，替格瑞洛的推荐类型及证据级别为Ⅰ／C，对于STEMI的患者，替格瑞洛的推荐类型及证据级别为Ⅰ/B。[2]

3.年美国心脏病学会基金会／美国心脏协会／心血管造影和介入联合会（ACCF/AHA/SCAI）经皮冠状动脉介入治疗指南[3]和年ACCF/AHA不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南[4]均推荐替格瑞洛作为抗血小板药物治疗的优先选择。

4.替格瑞洛可明显降低各种心血管事件的死亡率[5-7]

5.PLATO研究中替格瑞洛和氯吡格雷的联合有效性和安全性的复合终点事件发生率分别为16.4%和17.8%。[8]

参考文献

[1]WIJNSW,KOLHP,DANCHINN,etal.Guidelinesonmyocardialrevascularization[J].EurHeartJ,,31(20):-.

[2]中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组,中华心血管病杂志编辑委员会.中国经皮冠状动脉介入治疗指南（简本）[J].中华心血管病杂志,,40(4):-.

[3]LevineGN,BatesEＲ,BlankenshipJC,etal.ACCF/AHA/SCAIGuidelineforPercutaneousCoronaryIntervention:areportoftheAmericanCollegeofCardiologyFoundation/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelinesandthesocietyforCardiovascularAngiographyandInterventions.JAmCollofCardiol,,58:e44-.

[4]AndersonJL,AdamsCD,AntmanEM,etal.ACCF/AHAfocusedupdateincorporatedintotheACCF/AHAguidelinesforthemanagementofpatientswithunstableangina/non-STelevationmyocardialinfarction:areportoftheAmericanCollegeofCardiologyFoundationTaskForconPracticeGuidelines.JAmCollCardiol,,61:e-.

[5]ShandJA,MenownIB,StoreyRF.Ticagrelor:fromconcepttoclinicalevaluation.BiomarkMed,,5:53-62.

[6]AbtahianF,YonetsuT,VergalloR,etal.Ticagrelorimmediatelypriortostentingisassociatedwithsmallerresidualthrombusinpatientswithacutecoronarysyndrome.IntJCardiol,,:-.

[7]StegPG,HarringtonＲA,EmanuelssonH,etal.Stentthrombosiswithticagrelorversusclopidogrelinpatientswithacutecoronarysyndromes:ananalysisfromtherospective,randomizedPLATOtrial.Circulation,,:-.

[8]StegPG,HarringtonＲA,EmanuelssonH,etal.Stentthrombosiswithticagrelorversusclopidogrelinpatientswithacutecoronarysyndromes:ananalysisfromtheprospective,randomizedPLATOtrial.Circulation,,:-.

以上文献均推荐使用替格瑞洛，且临床效果满意，本例患者自身存在诸多危险因素，比如急性心梗，高血小板，病变复杂，支架选择情况等等，术后改为替格瑞洛，增加抗血小板活性，术后随访9个月，未出现心血管事件及出血事件，临床获益显效。

个人用药经验及心得回顾：1）应用范围：①血管病变复杂，支架数量多，左主干病变，血管迂曲病变，易引起支架贴壁不良的病变；②血栓高负荷病变，存在氯吡格雷抵抗者；③急性心肌梗死患者，介入前，需要快速抗血小板患者。2）应用禁忌：①年龄超过70岁，存在高危出血风险患者；②既往有脑出血，消化道出血等人群；③有支气管哮喘，慢性阻塞性肺疾病等呼吸系统疾病患者。

医师介绍

孔令东，中西医结合心血管专业，辽宁中医药大学在读硕士研究生，医院王耿教授，学习冠心病介入治疗，已有两年的介入学习及临床工作经验。

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