急性心肌梗死的中国问题

我国每年因急性心肌梗死而造成54万人死亡，而且这个数字还在继续攀升，在因为急性心肌梗死死亡的人群中不乏社会各界知名人士，本期“经典医案”介绍的中国优秀电影导演吴天明。此外还有年末在辽宁号航母突发心肌梗死的歼十五设计总指挥罗阳，年仅51岁；年初因心肌梗死去世的小马奔腾董事长李明，年仅47岁……。太多令人扼腕的噩耗，使急性心肌梗死成为一个具有中国特色的问题。

急性心肌梗死并不是“死神”的致命一击，它是可以被挽救的，只要及时获得相应的治疗，完全可以挽回生命。我国在急性心肌梗死救治方面，在众多心血管学科带头人的不懈推动和呼吁下，最终获得有关部门的重视，并有望通过相关政策和流程，解决这一问题。

各地优秀模式的涌现

年12月8日，中国心血管医师大会单独设立了“胸痛中心”专场。医院心脏中心的刘健主任分享了“北京急救模式”，年，北京市针对急性胸痛的病因做了一次多中心、前瞻性、描述性研究的调查，调查结果提示，在这些胸痛患者里所占比例最多的是冠心病患者。而ACS是冠心病中较严重的类型，因此如何及时有效地救治ACS，依然是急性胸痛患者救治中的关键所在。但准确鉴别一些高危、威胁生命的疾病，包括主动脉夹层、肺栓塞等同样也不可忽视。

院前急救与院内急救信息的整合，主要包含了从急救车到急诊室或介入诊疗中心的整个过程。胸痛中心与北京市红十字联合起来，安装了12导联心电图的传输和接收设备。统一采用标准的流程进行诊断和治疗。救护车上传导急救信息、传输心电图，将患者的第一手信息及时地传送到急诊室和导管室，使医生在第一时间看到心电图进行病情诊断，再通过医生反医院。做到了“患者未到，信息先行”，为急救工作节省了宝贵的时间，为患者赢得了生存的希望。

对于院内急救，加强对急诊室护士培训，更改分诊、挂号、缴费、抽血和心电图检查等的流程。在介入诊疗方面，通过强化介入相关人员的培训，以提高介入团队的反应能力，缩短急性胸痛的诊治流程，使得STEMI患者可直接进入介入诊疗中心进行救治工作。另一方面，积极建立胸痛门诊、胸痛抢救室、胸痛观察单元，为急救患者提供急诊绿色通道。另外还配备了急性胸痛专用包（包含阿司匹林mg＋氯吡格雷mg、胸痛时间记录表、红色腕带、抽血管、介入诊疗知情同意书）、胸痛时间记录夹合挂表，保证整个急救过程能够快速、有条不紊地进行。

而医院暨厦门市心脏中心心内科主任王焱教授分享了厦门在关于及时救治胸痛的经验，年，厦门市全面启动了厦门市区域协同胸痛急救服务体系建设。胸痛急救网络的建立，可实现胸痛中心专家与抢救现场医护人员、医院医护人员的早期诊断和协同救治。以达到院前急救和院内抢救的无缝衔接，医院和急救中心、医院的信息共享和协同救治，做到“患者未到、信息先到”，为院内救治准备赢得时间，提高抢救成功率。

长期而有效的改变

年11月，由霍勇教授牵头，葛均波院士、王伟民教授、陈纪言教授以及李广平教授等专家参与、在原卫生部医政司领导下共同推出的“中国急性心肌梗死规范化救治项目（ChinaSTEMI-PCIProgram）”，该项目由原卫生部医政司直接领导、中国医师协会具体组织实施、旨在进一步提高我国ST段抬高心肌梗死（STEMI）救治水平的“中国急性心肌梗死救治项目”，于年11月28日正式启动实施。截至年12月31日第一期工作结束，14个省、市的53医院总计入选了名患者。目前项目的数据采集主要来自两个数据库系统，即针对STEMI项目新建的数据库及卫生部冠心病介入治疗直报系统。前者注重患者就诊过程、治疗及随访等各个救治环节的数据采集，后者主要采集PCI手术的相关信息，二者之间通过介入直报系统的ID整合为一个完整的数据库。除了STEMI患者治疗效果外，本项目还十分注重采集患者的治疗费用等信息，相关的卫生经济学评价结果将可能为日后国家医疗保障政策的制定提供依据。

根据现有数据的初步分析结果显示，平均分钟的D2B时间已较既往有所改善，但是遵循指南的达标率却只有约25％；STEMI患者出院时，联合应用双联抗血小板药物、β-受体阻滞剂、他汀类药物、ACEI或ARB的比例仅为40％左右。目前还在分析产生上述现象的原因。但上述结果已经提示，医院中，STEMI的绿色通道建设、二级预防措施等方面仍然需要进一步规范和强化。

“生命通道”的设立与改变

葛均波院士从德国归来后就建立了华东地区首个24小时急性心肌梗死抢救“绿色通道”，截止到年，该通道已经救治了数千名心梗患者。葛均波院士表示提出绿色通道概念，其出发点是缩短患者院内救治时间，医院进入急诊室后，在急诊室进行甄别并及时得到有效处理。而绿色通道和胸痛中心是有一定区别的，胸痛中心是把所有的胸痛患者集中在一起，对患者进行有效的鉴别诊断。胸痛处理机制建立后，属于急诊疾病的三种急重症：心肌梗死、肺动脉栓塞及主动脉夹层都能得到及时甄别，医师可以及时制定有效治疗策略，进而降低患者的死亡风险。这三种危及患者生命的急症，原则上在救护车上就能够被甄别。

“胸痛中心”是为降低急性心肌梗死的发病率和死亡率提出的概念，通过多学科（包括急救医疗系统、急诊科、心内科、影像学科）合作，评估患者，分类治疗，提供早期快速治疗，优化资源的利用，提高早期诊断和治疗ACS的能力。因此有条件的地区应积极建立“胸痛中心”，优化急诊PCI院内临床路径，以挽救STEMI患者的生命，保护患者的心脏功能和提高成本效益。建立符合中国国情的“胸痛中心”认证标准与制度进行定期考评，医院医疗质量的重要标准。当然，医院能够做的工作是有限的，在社会宣教、院外急救等环节，则需要更高层面的顶层设计来完整构建胸痛急救体系。为此，葛均波院士在年两会期间特别提出了一份“加强顶层设计，完善胸痛救治机制”的提案，并获得了媒体的广泛报道和反响。

时间就是心肌，新指南的思考

年美国心脏病学会基金会（ACCF）和美国心脏协会（AHA）发表的急性ST段抬高性心肌梗死指南，有一个很重要的概念变化。上一版指南强调急诊患者PCI的D2B时间，而新一版的指南改成了首次医疗接触（Firstmedicalcontact，FMC）时间。

FMC包括了救护车抵达时间、患者送往急救室的路途时间，以及院内急救时间等。对就诊于非PCI医院而需要转诊PCI医院的患者，以往只强调在明确诊断后的分钟内完成PCI，而新指南则从非PCI医院首次医疗接触之时就已经开始计时。新指南急救时间起点的变化，对急救工作有了更高的要求。同时也提示从事胸痛急救工作的广大医生，在对待D2B的时间概念上需要发生一些变化。

在过去，医院医院无关系。新指南的发布表明：缩短患者的延误时间，尽可能在早期进行救治工作，是降低患者死亡率的关键所在。因而，随着新指南的出台，绿色通道的建设在加强的同时，还需要重新定义。绿色通道不再局限于院内，它要涵盖FMC时间，包含了转运时间、D2B时间，以及整个急救系统，这才是绿色通道的真正含义。

目前，美国和欧洲的胸痛中心在急救过程中，非常重视患者从发病开始的紧急救治情况，强调紧急救护系统（EMS）的地位。新指南中强调救护车服务的重要作用，所以它不再仅仅是一种转运方式，同时也是开始诊断、分诊和紧急治疗的地方。这是一项非常重要的转变，欧洲一些国家的医疗中心也接受了这个新理念。在德国的医疗体系里，医生通过救护车、救护船或直升飞机的方式直接参与急救现场，与美国相比其急救工作更有效。在我国，很多地区有自己的救治特点，广东省的急救模式，医院所有，因而实施现场分诊相对比较容易，但同时也造成了自身的局限性——医院服务。而北京市的急救模式，则由两个专门的急救系统组成，医院自我急救的局限性，但两个系统之间是独自运行，缺乏统一协调性。

中国目前急救时间跟国际指南标准之间存在着很大差距，仅有院内绿色通道已经落后于国际胸痛急救的发展趋势。要缩短急救时间，就需要将院前急救纳入绿色通道体系的建设中来。依托IT行业进行合作，按照急救需求实现院前心电图的传输工作，把院内急救和院前急救衔接起来，使其融为一体，可以有效缩短首次医疗接触到球囊扩张的时间。

传统的急救模式，是用救医院急诊室，然后进行初步检查、相关科室会诊，才能明确诊断，再跟家属谈话之后才能启动导管室。这个过程需要花费很多时间。现场分诊可有效缩短上述急诊绕行时间。在美国平均可节省30分钟，德国平均节省27分钟，而中医院的数据显示可以节省42分钟。这个数据的变化具有非常重要的参考意义，尤其是早期发病的患者，如果绿色通道建立的较为完善，绕行急诊这一环节就可为患者节省很多宝贵时间。这对于急救工作非常有价值。

目前，全世界胸痛急救都在如何缩短治疗延迟、缩短再灌注总的确切时间以降低死亡率和致残率。我国尽管开展了很多关于胸痛急救方面的工作，但与国际胸痛急救的最新进展相比依然有差别。如何才能追赶上国际胸痛急救的发展？就需要重新认识绿色通道的定义。绿色通道已经不再是体现院内的急救，把整个医疗体系作为一个整体来进行绿色通道的规划，才是我国当前胸痛中心建设非常重要的一个认识上的跨越。若能做好这个工作，相信中国胸痛中心未来的发展速度将大大加快。

《门诊》杂志评论员：朱明

▼▼▼《门诊》杂志

年04月刊P－

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