心肌梗死溶栓治疗,七大问题一文掌握指南解
在不能及时进行PPCI的情况下，溶栓是一种重要的再灌注治疗策略，每治疗例发病6小时内的患者可以减少30例早期死亡。包括老年人在内的高危人群在发病后2小时内溶栓绝对获益最大。
01溶栓的适应证
对于发病12小时以内的患者，如果不能在诊断STEMI后min内进行PPCI，在没有溶栓禁忌时建议溶栓治疗。患者就诊越晚（尤其是发病3小时后），越应当考虑转运行PPCI（而不是溶栓）。因为随着发病时间的延长，溶栓的效果和临床获益会降低。存在溶栓禁忌证时，权衡溶栓的救命效果和潜在的致命不良反应十分重要。此时要考虑到其他可选的治疗措施，如延迟PPCI。
表1溶栓治疗建议
表2溶栓和抗栓治疗时药物剂量
02院前溶栓
对6项随机试验的荟萃分析（例）显示，与院内溶栓相比，院前溶栓的早期死亡率降低17%，尤其是发病＜2小时的患者。这些和更近的研究数据支持院前溶栓。STREAM研究表明，对于发病＜3小时的STEMI患者，如果不能在FMC后1小时内实施PPCI，院前溶栓之后早期进行PCI与转运PPCI的临床结果相似。
如果训练有素的医疗人员或医疗辅助人员能够判读心电图，或医院让医师判读，则建议进行院前溶栓。目标是诊断STEMI后10min内开始溶栓。
03溶栓后的冠状动脉造影及PCI
即药物有创治疗策略。开始溶栓后，建议尽快将患者转运到能够实施PCI的医院（图1）。如果溶栓失败，或者有提示血管再闭塞或再梗死的证据如ST段再次抬高，则应立即行冠状动脉造影和补救性PCI。没有证据表明在这种情况下再次溶栓获益，应当避免。即使溶栓可能成功（60～90min内ST段回落率＞50%、出现典型的再灌注心律失常和胸痛完全缓解），在没有禁忌证时建议常规进行早期冠状动脉造影。
图1再灌注策略选择
一些随机试验和荟萃分析表明，与观察等待的策略（只有在患者出现自发的或诱发的严重缺血、左心室功能不全、门诊缺血试验阳性时才进行冠状动脉造影和血运重建）相比，溶栓后常规早期冠状动脉造影及随后必要时实施PCI可以减少再梗死和再发缺血。无论是哪个亚组的患者，溶栓后常规早期PCI均能够获益，并且不增加不良事件的风险（卒中或严重出血）。因此，建议将早期的冠状动脉造影和必要时PCI作为溶栓成功后的标准治疗。
溶栓成功与PCI之间的最佳时间间隔是一个重要问题，临床试验的差异很大。从CAPITALAMI研究的平均1.3小时，到GRACIA-1研究和STREAM研究的17小时不等。针对6项研究的汇总分析显示，溶栓后极早期冠状动脉造影（＜2小时）不增加30天死亡或再梗死、住院期间严重出血的风险。从发病到冠状动脉造影的时间间隔更短（＜4小时）可以减少30天和1年死亡或再梗死，以及30天的再发缺血。基于对此项研究的分析以及其他临床试验中溶栓到PCI的中位数间隔时间为2～17小时，建议在溶栓成功后2～24小时进行冠状动脉造影。
04溶栓药物的比较
应当首选纤维蛋白特异的溶栓药物。单次推注替奈普酶组织型纤溶酶原激活剂（TNK-tPA）（根据体重调整剂量）与tPA加速给药方案相比，降低30天死亡率的效果相似，而非脑出血和输血的发生率更低，更易于在院前使用。
05辅助抗血小板和抗凝治疗
早期研究表明溶栓药物（即链激酶）联合阿司匹林可以获益。首次给予阿司匹林应当采用嚼服方式或静脉推注，然后每天低剂量（75～mg）维持。氯吡格雷联合阿司匹林可以降低溶栓患者的心血管事件和总死亡的风险，应当作为溶栓的辅助治疗。普拉格雷和替格瑞洛缺乏在溶栓患者中应用的证据。没有证据表明糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂能够改善溶栓患者的心肌灌注或临床结果，反而可能增加出血。
在完成血运重建之前最好都进行肠外抗凝，至少48小时或持续至出院前（最长不超过8天）。尽管增加了严重出血的风险，纳入例患者的ASSENT3研究显示依诺肝素比普通肝素的净临床获益更大。在更大规模的涉及例患者的ExTRACT-TIMI25研究中对≥75岁和肾功能受损的患者（估计肌酐清除率＜30ml/min）的患者使用了较低的伊诺肝素剂量。与根据体重调整剂量的普通肝素相比，依诺肝素降低了30天死亡和再梗死的风险，但是增加了非脑出血的发生率。依诺肝素的净临床获益（无死亡、非致命性梗死和颅内出血）更大。最后，大规模的OASIS-6研究显示磺达肝癸钠优于安慰剂或普通肝素，死亡和再梗死的发生率更低（尤其是链激酶溶栓的患者）。
一项链激酶溶栓的大规模试验显示，与普通肝素组相比，比伐卢定组48小时的再梗死率更低，但是轻微而非显著地增加了非脑出血的发生率。目前缺乏比伐卢定与纤维蛋白特异的溶栓药物联合应用的研究。因此，没有证据支持直接凝血酶抑制剂可以作为溶栓的辅助治疗。
抗栓“鸡尾酒”方案，即静脉推注替奈普酶（根据体重调整剂量）、口服阿司匹林和氯吡格雷、静脉推注依诺肝素之后皮下注射直至PCI（血运重建），是药物有创策略中研究最为深入的部分。
06溶栓风险
虽然发生率低，溶栓显著增加卒中发生率（主要是脑出血）。溶栓后的第一天的风险尤其高。高龄、低体重、女性、既往脑血管病史、收缩压或舒张压升高等均为颅内出血的重要预测因子。最新的研究显示，颅内出血率为0.09%～1.00%。
STREAM研究显示，当替奈普酶的剂量减少50%后，≥75岁患者的颅内出血发生率明显降低。多项研究显示，溶栓患者的非脑出血发生率为4%～13%。链激酶可能引起低血压，但严重的过敏反应罕见。由于链激酶抗体可能会影响其活性，并且会增加过敏的风险，因此，应当避免再次使用链激酶溶栓。
07溶栓禁忌证
耗时较短的成功复苏并不是溶栓的禁忌。溶栓对于难治性心脏骤停患者无效，并且增加出血风险，因此不建议使用。长时间或创伤性的成功心肺复苏出血风险增加，是溶栓的相对禁忌证。
表3溶栓禁忌证
本文内容摘编节选自《解读欧洲急性心肌梗死治疗指南》（科学技术文献出版社）。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容，请阅读原版书籍。
购买信息书名：解读欧洲急性心肌梗死治疗指南
出版社：科学技术文献出版社
现价：83.30元
转载请注明：http://www.imjuc.com/xjgscs/10665.html
- 上一篇文章： 震惊又一位明星因心梗去世看中医三汤一
- 下一篇文章： 早读多图心肌梗死后心力衰竭的防治策
