急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南

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作者：中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会

中华心血管病杂志,,47(10):-.DOI:10./cma.j.issn.-..10.

（接上文）

并发症处理

一、心力衰竭

心力衰竭可发生在STEMI的急性期或亚急性期，为心肌顿抑或心功能永久受损。心力衰竭不仅是STEMI最为常见的并发症，也是最重要的预后不良指标之一[45]。应结合患者的症状、体征以及辅助检查结果尽早诊断，并采用Killip心功能分级进行描述。

STEMI合并心力衰竭患者应持续监测心律、心率、血压和尿量。肺水肿且SaO%的患者推荐吸氧，维持SaO2≥95%（Ⅰ，C）；患者出现导致低氧血症、高碳酸血症或者酸中毒的呼吸衰竭且无法耐受无创通气支持时，建议有创通气治疗（Ⅰ，C）；呼吸窘迫（呼吸频率25次/min且SaO%）的患者在不伴低血压时可考虑使用无创通气支持（Ⅱa，B）；肺水肿伴呼吸困难的STEMI患者，可以考虑使用阿片类药物缓解呼吸困难及焦虑症状，同时需监测呼吸状态（Ⅱb，B）。严重心力衰竭伴有难以纠正的低血压的STEMI患者可以考虑使用正性肌力药物（Ⅱb，C）。伴有难治性心力衰竭且对利尿剂反应不佳的STEMI患者，可行超滤或血液净化治疗（Ⅱb，B）。存在持续性心肌缺血的患者应早期行冠状动脉血运重建治疗。

血液动力学稳定，LVEF≤40%或心力衰竭的STEMI患者推荐尽早使用ACEI/ARB，以降低死亡率及再住院率（Ⅰ，A）；病情稳定后推荐使用β受体阻滞剂，以降低死亡率、再发心肌梗死以及因心力衰竭住院的发生率（Ⅰ，A）；LVEF≤40%或心力衰竭，但不伴严重肾功能衰竭及高钾血症的STEMI患者推荐使用醛固酮受体拮抗剂，以降低心血管疾病死亡及住院风险（Ⅰ，B）。

收缩压90mmHg的STEMI合并心力衰竭患者，应给予硝酸酯类药物以缓解症状及减轻肺淤血（Ⅰ，C）；心力衰竭伴有收缩压升高的STEMI患者可考虑使用硝酸酯类药物或硝普钠控制血压及缓解症状（Ⅱa，C）；推荐伴有容量负荷过重症状/体征的STEMI合并心力衰竭患者使用利尿剂（Ⅰ，C）。

经优化药物治疗3个月以上或心肌梗死发作≥6周后仍有心力衰竭症状（心功能Ⅱ~Ⅲ级）且LVEF≤35%、预期寿命1年以上的STEMI患者，推荐植入埋藏式心律转复除颤器（implantablecardioverterdefibrillator，ICD）以降低猝死风险（Ⅰ，A）。

二、心原性休克

STEMI患者心原性休克的发生率约为6%~10%，可为STEMI的首发表现，也可发生在急性期的任何阶段，通常是由于大面积心肌梗死或合并严重的机械并发症所致，是STEMI患者最主要的死亡原因。心原性休克定义为在心脏充盈状态合适的情况下、仍有严重持续的低血压（收缩压90mmHg）伴有组织低灌注（静息心率增快、意识状态改变、少尿、四肢湿冷）。血液动力学监测心指数≤2.2L·min-1·m-2、肺毛细血管楔压≥18mmHg。需使用升压/正性肌力药物或机械循环辅助装置才能维持收缩压90mmHg的患者也应考虑为心原性休克。

需除外其他原因导致的低血压，如心功能不全、右心室梗死、低血容量、心律失常、心脏压塞、机械并发症、瓣膜功能失调或药物因素等。

应通过经胸超声心动图紧急评估患者的心室和瓣膜结构与功能，排除机械并发症，伴有心原性休克的STEMI患者如合并机械并发症应尽早处理（Ⅰ，C）。急诊血运重建治疗（直接PCI或紧急CABG）可改善合并心原性休克的STEMI患者远期预后。为维持血液动力学稳定可使用正性肌力药物及血管扩张剂（Ⅱb，C），血管活性药物优先推荐去甲肾上腺素（Ⅱb，B）[46]。

IABP不能改善STEMI患者的预后，不推荐常规使用（Ⅲ，B）。但对于因机械并发症导致血液动力学不稳定的STEMI合并心原性休克患者，IABP可作为辅助治疗手段（Ⅱa，C）；心原性休克难以纠正的患者也可考虑短期使用机械循环辅助装置，包括体外膜肺、左心室辅助装置、心室辅助系统或体外循环（Ⅱb，C）。但与IABP相比，心室辅助系统不能改善STEMI合并心原性休克患者30d预后[47]。

三、心律失常

STEMI发病早期心律失常较为常见，且与预后密切相关，院前发生的VT及VF是心脏性猝死的主要原因。早期再灌注治疗可减少室性心律失常和心血管死亡风险。

（一）室性心律失常

室性心律失常是STEMI最为常见的心律失常，导致血液动力学障碍的VT及VF发生率约占6%~8%。STEMI急性期预防性使用抗心律失常药物对患者有害（Ⅲ，B）。再灌注治疗中及STEMI发病24h内发生的室性心律失常是否需要进行干预治疗取决于持续时间和对血液动力学的影响，无症状且不影响血液动力学的室性心律失常不需要使用抗心律失常药物（Ⅲ，C）。STEMI发病48h后非缺血诱发的持续VT或VF则为明显的预后不良指标，需评价是否有植入ICD的指征[48]。反复发作VT和/或VF的STEMI患者推荐早期行完全血运重建以解除潜在的心肌缺血（Ⅰ，C）。

合并多形性VT或VF的STEMI患者如无禁忌证应静脉使用β受体阻滞剂治疗（Ⅰ，B）；反复出现多形性VT者推荐静脉使用胺碘酮（Ⅰ，C）；多次电复律后血液动力学仍不稳定伴反复VT的患者也应考虑静脉使用胺碘酮（Ⅱa，C），如果β受体阻滞剂、胺碘酮及超速抑制治疗无效或无法获得，可使用利多卡因治疗（Ⅱb，C）。应注意纠正电解质紊乱（尤其是低钾血症与低镁血症）（Ⅰ，C）。

经完全血运重建及优化药物治疗后仍反复发作VT、VF或电风暴的STEMI患者，可考虑在植入ICD后行射频消融治疗（Ⅱa，C）。

（二）室上性心律失常

心房颤动是STEMI患者最常见的室上性心律失常，发生率为6%~21%[49]，可诱发或加重心力衰竭，但不需要预防性使用抗心律失常药物（Ⅲ，B）。

STEMI急性期心房颤动的心室率控制比心律控制更为有效[50]，如无心力衰竭或低血压时可静脉使用β受体阻滞剂控制心室率（Ⅰ，C）；当存在急性心力衰竭但不伴有低血压时可静脉给予胺碘酮控制心室率（Ⅰ，C）；同时存在急性心力衰竭和低血压时可考虑静脉使用洋地黄类药物控制心室率（Ⅱa，B）。地高辛不用于心房颤动的心律控制（Ⅲ，A）。

伴心房颤动的STEMI患者如药物治疗不能控制快心室率或存在持续的心肌缺血、严重的血液动力学障碍或心力衰竭时，应立即行电复律（Ⅰ，C）；静脉胺碘酮有助于增加电复律的成功率，降低心房颤动再发风险（Ⅰ，C）。

STEMI急性期新发心房颤动的患者，应根据CHA2DS2-VASc评分决定是否需长期口服抗凝药物（Ⅱa，C）。

（三）窦性心动过缓和房室传导阻滞

窦性心动过缓多见于下壁心肌梗死患者，通常可自行恢复且不影响预后。宜对患者进行严密监护，但一般不需要特殊处理。STEMI患者发生房室传导阻滞则需进行风险评估，完全房室传导阻滞和二度Ⅱ型的房室传导阻滞有指征进行治疗干预。前壁心肌梗死患者出现高度房室传导阻滞大多由广泛的心肌坏死所致，阻滞部位一般在希氏束以下，难以自行缓解且死亡率明显升高。

伴有血液动力学不稳定的窦性心动过缓或无稳定逸搏心律的高度房室传导阻滞的STEMI患者，有指征使用正性传导药物，如肾上腺素、阿托品、血管加压素（Ⅰ，C），药物治疗无效时应安装临时起搏器（Ⅰ，C）。非高度房室传导阻滞或血液动力学稳定的缓慢型心律失常患者，不需要常规预防性临时起搏治疗（Ⅲ，C）。

四、机械并发症

再灌注治疗虽使STEMI患者合并机械并发症的发生率明显降低，但仍然是STEMI患者致死的主要原因。机械并发症多发生在STEMI早期，需及时发现和紧急处理。STEMI患者如有突发低血压、反复发作胸痛、新出现的提示二尖瓣反流或室间隔穿孔的心脏杂音、肺淤血或颈静脉充盈等情况，应尽快行超声心动图评估以明确诊断。

（一）游离壁破裂

游离壁破裂多见于心肌梗死发病后24h内及1周左右，发生率在1%以下，病死率高达90%以上。早期心脏破裂好发于前壁心肌梗死，表现为循环"崩溃"，患者常在数分钟内死亡。老年、未及时有效的再灌注治疗以及延迟溶栓治疗是STEMI患者游离壁破裂最主要的危险因素。

游离壁破裂发生时，患者多表现为突发的意识丧失、休克，电机械分离和急性心脏压塞。怀疑游离壁破裂时需立即行床旁超声心动图进行确认，并紧急行心包穿刺术进行引流以解除心脏压塞。部分游离壁破裂患者可能表现为迟发或亚急性过程，血液动力学恶化伴一过性或持续性低血压，同时存在典型的心脏压塞体征。游离壁破裂内科治疗的目标是稳定患者的血液动力学状况，为尽快手术作准备。必要时可行机械循环支持。

（二）室间隔穿孔

室间隔穿孔最早可以在STEMI发病后24h内出现，前壁与后外侧壁的心肌梗死均可能发生，表现为临床情况突然恶化，出现心力衰竭或心原性休克，胸骨左缘第3~4肋间新发粗糙的收缩期杂音（90%），约50%伴收缩期震颤；伴心原性休克的患者心脏杂音和震颤可不明显。超声心动图检查可明确诊断并评估严重程度。

血管扩张剂联合IABP辅助循环有助于改善症状。外科手术可能为STEMI合并室间隔穿孔伴心原性休克的患者提供生存的机会，但最佳手术时机仍无定论。血液动力学不稳定者宜及早（1周内）手术，在室间隔修补术的同时行CABG。但心肌梗死早期坏死心肌与正常心肌边界不清楚，早期手术病死率高；血液动力学稳定患者宜推迟3~4周后手术，但等待手术的过程中死亡风险高。对某些选择的患者行经皮导管室间隔缺损封堵术可降低病死率，提高远期生存率，但总体病死率仍然较高[51,52]。

（三）乳头肌或腱索断裂

乳头肌或腱索断裂导致的急性二尖瓣反流可出现在STEMI发病后的2~7d。表现为突发的急性左心衰竭、血液动力学不稳定、肺水肿甚至心原性休克，可有二尖瓣区新出现收缩期杂音或原有杂音加重，需要及时行超声心动图检查寻找原因并确诊。紧急处理以降低左心室后负荷为主，包括利尿、血管扩张剂以及IABP，必要时可使用正性肌力药物。宜尽早外科手术治疗，根据断裂程度决定手术方式。乳头肌或腱索断裂需要与急性缺血性乳头肌功能不全相鉴别。

（四）心包并发症

STEMI后的心包并发症多与心肌梗死面积大、血运重建失败或延迟相关，包括早期梗死相关心包炎、晚期梗死相关心包炎（Dressler综合征）以及心包积液，发生在STEMI早期的梗死后心包炎可在发病后迅速出现但持续时间短，Dressler综合征则多在STEMI发病后1~2周出现。

STEMI后心包炎的诊断标准与急性心包炎相同，患者可表现为胸膜性胸痛、心包摩擦音及心电图改变，包括新发的广泛ST段抬高或急性期PR段压低，心包积液常见[53]。为减少心包炎复发及缓解症状，对心肌梗死后心包炎的患者可给予抗炎治疗。优先选用大剂量的阿司匹林，且可考虑合用秋水仙碱。不推荐使用糖皮质激素。

STEMI后心包炎极少出现大量心包积液及心脏压塞，绝大多数情况下无需行心包穿刺引流。

临床评估及预后判断

所有STEMI患者都应尽早评估短期风险，包括心肌损伤的程度，再灌注治疗是否成功，以及是否存在不良心血管事件高风险的临床特征。STEMI早期死亡的独立预测因子包括：年龄、Killip分级、再灌注时间、心脏骤停、心动过速、低血压、前壁心肌梗死、既往有陈旧性心肌梗死、糖尿病、吸烟、肾功能不全和生物标志物持续升高。推荐使用全球急性冠状动脉事件登记（GRACE）评分进行风险评估[54]。

所有STEMI患者均应在出院前对长期风险进行评估。依据冠状动脉造影、功能学评价（如血流储备分数）或负荷试验评估未完全血运重建患者非梗死相关血管是否需要择期PCI及其治疗时机（同次住院期间或择期）。

推荐STEMI患者发病早期及出院前行超声心动图检查，评价LVEF，明确心肌梗死范围、有无附壁血栓、室壁瘤和机械并发症等。对于STEMI诊断尚不确定的患者，如果出现心脏骤停、心原性休克、血液动力学不稳定或疑似机械并发症时，推荐行紧急超声心动图检查。但在超声心动图图像不理想或诊断不确定的情况下，心脏磁共振有助于明确诊断。

STEMI患者应进行残余缺血或存活心肌评估。可选择负荷超声心动图或单光子发射计算机断层成像术，心脏磁共振和正电子发射型计算机断层显像的价值仍有待确定[55,56]。

长期治疗

STEMI患者出院前，应根据风险评估结果制定详细、清晰的出院后随访计划和指导，包括药物治疗的依从性和剂量调整、心脏康复、饮食和心理干预、戒烟计划等。STEMI患者出院后应积极控制心血管危险因素，进行科学合理的二级预防和以运动为主的心脏康复治疗，以改善患者的生活质量和远期预后[57,58]。

一、二级预防

（一）非药物干预

STEMI患者应终生戒烟。合理膳食，控制总热量和减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸以及胆固醇摄入（mg/d）。对超重和肥胖的STEMI患者，建议通过控制饮食与增加运动降低体重，在6~12个月内使体重指数降低5%~10%，并逐渐控制于25kg/m2以下[59,60]。还应注意识别患者的精神心理问题并给予相应治疗[61]。

单纯血运重建并不能预防STEMI合并严重左心室功能不全患者心脏事件的发生。ICD可以显著降低此类患者心脏性猝死的发生率及总死亡率。出院前LVEF40%的患者，建议在完成血运重建和最佳药物治疗后6~12周再次评估心脏功能和猝死风险。对最佳药物治疗无效且预期寿命1年以上的症状性心力衰竭（NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ）及LVEF≤35%的患者，建议植入ICD（Ⅰ，A）。STEMI后40d虽经最佳药物治疗仍存在轻度心力衰竭症状且LVEF≤30%和预期寿命1年以上者也有必要植入ICD。有明确的左心室功能不全或血液动力学不稳定的持续性VT或非急性期内发生VF存活的患者，作为二级预防措施置入ICD也可显著获益[48]。

（二）药物治疗

若无禁忌证，所有STEMI患者出院后均应长期服用阿司匹林、ACEI和β受体阻滞剂。STEMI患者DAPT方案详见前述。在阿司匹林基础上，无禁忌证患者替格瑞洛维持剂量90mg，2次/d，至少1年。替格瑞洛禁忌或无法获得时，应给予氯吡格雷，维持剂量75mg/d，至少1年。对于高缺血风险的STEMI患者，如果可耐受DAPT且无出血并发症，可考虑延长替格瑞洛至心肌梗死后3年，剂量为60mg，2次/d（Ⅱb，B）[62]。

β受体阻滞剂和ACEI可改善心肌梗死患者生存率，建议给予最大耐受剂量长期治疗（Ⅰ，B）。不能耐受ACEI的患者可改用ARB类药物。无明显肾功能损害和高血钾的STEMI患者，经有效剂量的ACEI与β受体阻滞剂治疗后，如LVEF仍40%者，可应用醛固酮受体拮抗剂治疗，但需密切观察相关不良反应（特别是高钾血症）。

STEMI患者出院后应进行有效的血压管理，目标血压为/80mmHg（Ⅱa，C），（收缩压不低于mmHg）[63]，年龄80岁的患者目标血压为/90mmHg（Ⅱa，B）。STEMI患者出院后应持续强化调脂治疗，低密度脂蛋白胆固醇（low-densitylipoproteincholesterol，LDL-C）治疗目标值1.8mmol/L（Ⅰ，B）[14]。对既彺有心肌梗死史、缺血性卒中史、合并症状性外周动脉疾病的STEMI患者，或STEMI合并多个危险因素（如年龄≥65岁、杂合子家族性高胆固醇血症、既往CABG或PCI手术史、糖尿病、高血压、吸烟及慢性肾脏病3~4期等）的患者，可考虑将LDL-C治疗目标值设定为1.4mmol/L[64,65]。治疗首选他汀类药物。若强化他汀治疗后LDL-C仍不能达标或不耐受大剂量他汀类药物，可联合应用胆固醇吸收抑制剂依折麦布，必要时加用前蛋白转化酶枯草溶菌素9抑制剂。

STEMI患者病情稳定后均应进行空腹血糖检测，必要时行口服葡萄糖耐量试验。合并糖尿病的STEMI患者应在积极控制饮食和改善生活方式的同时给予降糖药物治疗。若患者一般状况较好、糖尿病病史较短、年龄较轻，可将糖化血红蛋白（HbA1c）控制在7%以下。过于严格的血糖控制可能增加低血糖发生率并影响患者预后，相对宽松的HbA1c目标值（如8.0%）更适合于有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著微血管或大血管并发症，或有严重合并症、糖尿病病程长、口服降糖药或胰岛素治疗后血糖难以控制的患者[66]。部分胰高血糖素样肽-1受体激动剂可减少冠心病合并2型糖尿病患者的远期主要不良心血管事件[67]，SGLT-2抑制剂达格列净在降低主要不良心血管事件的同时还可降低患者的心血管死亡、心力衰竭住院风险及再梗死风险[68]，应在二甲双胍治疗基础上优先联合应用（Ⅰ，B）[69]。合并糖尿病的STEMI患者应强化其他冠心病危险因素的控制。

二、康复治疗

基于运动的心脏康复可降低STEMI患者的全因死亡率和再梗死，有助于更好地控制危险因素、提高运动耐量和生活质量。如患者病情允许，应在STEMI住院期间尽早开始康复治疗。建议患者住院期间进行运动负荷试验，客观评估运动能力，以指导日常生活或制定运动康复计划。STEMI后早期行心肺运动试验具有良好的安全性与临床价值[70,71]。建议病情稳定的患者出院后每日进行30~60min中等强度有氧运动（如快步行走等），每周至少5d，并逐渐增加抗阻训练。运动锻炼应循序渐进，避免诱发心绞痛和心力衰竭[72]。

写作组成员

写作组成员（以姓氏拼音为序）：陈纪言（医院），高炜（医院），沈卫峰（上海交通大医院），杨丽霞（解放军联勤保障部队第九二〇医院），张瑞岩（上海交通大医院），朱建华（浙江大医院）

专家组成员

专家组成员（以拼音姓氏为序）：安健（医院），车文良（医院），陈红（医院），陈纪言（医院），董少红（医院），傅向华（医院），高润霖（中医院），高炜（医院），葛均波（医院），高展（中医院），韩雅玲（医院），霍勇（医院），洪涛（医院），黄进宇（医院），黄莺（新疆医院），季福绥（医院），贾辛未（医院），金琴花（医院），晋军（医院），雷新军（西安交通大医院），李虹伟（首都医科医院），刘全（医院），彭瑜（医院），沈卫峰（上海交通大医院），沈玲红（上海医院），田进伟（哈尔滨医院），田野（哈尔滨医院），汪敏（医院），汪宇鹏（医院），王斌（医院），王华（医院），王连生（医院），王双喜（医院），王焱（医院），王勇（医院），魏盟（医院），魏宁（医院），吴小凡（首都医科医院），谢伟（新医院），徐标（南京大医院），徐绍鹏（医院），向定成（医院），颜红兵（中医院），姚康（医院），严晓伟（中国医医院），杨丽霞（解放军联勤保障部队第九二〇医院），叶平（医院），于波（哈医院），曾定尹（中国医院），张梅（武警医院），张瑞岩（上海交通大医院），张永珍（医院），朱建华（浙江大医院），赵冬（首都医科医院）

利益冲突　所有作者均声明不存在利益冲突

（参考文献略）

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