心系列心肌梗死的心电图鉴别诊断



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心肌梗死的心电图鉴别诊断

卢小华，左权，陈志君

医院心血管内科

心肌梗死；心电图；鉴别诊断

心电图是临床上最常用的无创性诊断手段，能够准确的诊断一些心脏疾病，尤其在心肌梗死诊断有着不可替代的作用。目前心肌梗死分为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（Non-STEMI）。ST段改变是心肌梗死早期心电图表现之一，而心电图上ST-T改变只是非特异性心肌复极异常的共同表现。因此对于心电图表现不典型的AMI患者或者酷似心梗心电图表现的，往往容易误诊。所以在分析ST段及T波变化时，必须对心电图进行连续、动态的观察，认真的分析鉴别，全面考虑，从而做出正确的诊断。

1非冠状动脉病变引起的ST-T改变

1.1肥厚型心肌病

肥厚型心肌病患者的心电图通常有着不同程度的异常表现，常见表现为ST段下移，T波双向倒置，且由于室间隔肥厚引起心室初始除极增大，通常可在V5、V6、I、AVL或Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上出现深而窄的Q波[1]。尖部肥厚是肥厚型心肌病的一种特殊类型，其心电图表现为T波对称性倒置，酷似“冠状T”，同时可伴有ST段下移，一般情况下不出现异常Q波[2]，但无ST-T段动态演变过程。

1.2Brugada综合征

Brugada综合征是导致青壮年猝死的主要原因，心电图异常通常见于V1～V3导联，表现为拱形或鞍背型抬高；

1型：V1～V3明显的拱形ST段抬高，J波幅度或ST段抬高＞2mm（0.2mv），T波倒置，无等电位线；

2型：右侧胸前导联ST段抬高呈鞍背型，J波振幅抬高＞2mm(0.2mv)，继之下降于太高的ST段相延续，T波正向或双向；

3型：右侧胸前导联抬高1mm，呈马鞍形，T波直立。变异型Brugada综合征可表现为；J波和ST段抬高可呈“苍穹型”或“马鞍形”，但其改变局限于下壁导联；同一病例在不同时期，ST段抬高程度可发生改变，甚至完全正常[3]。

1.3主动脉夹层

主动脉夹层（AD）主要症状为剧烈的胸痛，其心电图一般无特异性表现，但夹层撕裂引起冠状动脉堵塞发生心肌梗死时，其心电图可呈现ST段抬高及心肌酶的升高。所以正确地鉴别在考虑对急性心肌梗死是否进行溶栓治疗具有关键性的意义。CTA是筛查AD首选检查，同时详细体格检查及四肢血压的监测均可为AD的诊断提供线索。

1.4室壁瘤

室壁瘤心电图表现为ST段持续性抬高，多数导联可呈QS型，但ST段抬高持续多长时间可考虑室壁瘤，目前尚无统一的定论[4]。若无既往临床资料，易误诊为急性心肌梗死；结合心电图及超声心动图可提高室壁瘤诊断的准确性。

1.5早期复极

早复极心电图多表现为至少连续两个以上导联ST段抬高，多为良性心电现象，少数可发生恶性心室心律失常事件[5]。其典型心电图表现：

（1）J点抬高和J波形成主要发生在V2～v5，少数见于Ⅱ、Ⅲ、aVF导联：当在v1、v2导联出现J波时，QRS呈rsr型，类似RBBB；

（2）ST段呈弓背向下抬高：V2～V5或Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3、V5多见，胸导联抬高的幅度高于肢体导联(Ⅱ、Ⅲ、aVF导联)但很少5mm；

（3）T波高耸：在ST段抬高的导联，T波高耸，上升缓慢，下降陡直；（4）R波的降支可见切迹或顿挫。

2急性脑卒中对ST-T的影响

脑部病变多会引起继发性的心脏损害，导致心脏复极改变，从而心电图可出现异常表现。急性脑卒中患者心电图表现异常，发生率可高达60%[6]。其心电图多数表现为倒置的T波，底宽，不对称，常伴有明显U波及QT间期延长，可有ST段抬高或下移，一般情况下无Q波。故应与心肌梗死、心肌缺血相鉴别。

3药物或电解质对ST-T的改变

服用治疗剂量洋地黄类药物后的心电图特征性是以R波为主的导联，ST段压低（Ⅱ、Ⅲ、aVF和V4-V6导联明显），与低平的T部起始部分融合，呈“鱼钩样”改变，QT间期缩短。分析该心电图时，须结合病史。另外，不同程度的高血钾，其心电图表现不一。高钾血症时，血清钾离子浓度程度不一，其心电图表现不同。夏氏等[7]认为血清钾升高到5.7mmol/L时，心电图呈现T波高尖，双支对称，P波消失。低钾血症其特征性心电图为ST段压低、T波低平及高大的U波。

综上所述，对心肌梗死心电图的分析，在临床工作中应详细询问患者的病史、临床表现等相关情况，对心电图及心肌酶谱进行动态的观察，必要时结合超声心动图及其它检查，综合分析心电图，做出准确的诊断。减少误诊、漏诊情况的发生，提高医疗安全质量。

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