病例讨论心梗后反复低血压,何解

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来源｜心在线★文章仅供参考和学习分享｜一切视患者自身情况和以专业医生诊断治疗为准★一位老年男性患者心梗合并心衰，平日活动即感喘憋，严重影响日常生活，同时伴有反复低血压。一起看看患者的诊治经过吧~

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病例简介患者，男性，83岁，间断胸闷3年，喘憋、水肿1周。现病史年，患者平地行走1km或用力排便后出现呼吸困难，持续约3~5分钟可缓解，伴心悸。年3月开始，劳累后出现喘憋、乏力、干咳、下肢水肿，尿量减少至平时一半，后症状逐渐加重，入院前穿衣等日常活动即感喘憋。后因持续喘憋1日来院就诊。既往史与家族史糖尿病史19年，口服降糖药治疗，空腹血糖6~7mmol/L，餐后血糖10~12mmol/L。不吸烟，不嗜酒，否认冠心病家族史。

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辅助检查血压/56mmHg，心率bpm；SPO2：99%；体重指数（BMI）22.8kg/m2。心界向左下扩大，心律齐，心尖部2级收缩期吹风样杂音。心肌肌钙蛋白I（cTnI）1.45ng/ml，肌酸激酶同工酶（CK-MB）2.4μg/L，NT-proBNPpg/ml，ABG7.49/34.2/61.6/26.3mmol/L，乳酸水平1.0mmol/L。图1.入院心电图心电图示窦性心律，电轴左偏，完全性右束支传导阻滞，V1~V4导联病理性Q波，ST段抬高0.1~0.2mV，T波倒置。胸部X线片提示双肺纹理粗，双下肺渗出，心影增大。超声心电图示左室舒张末内径62mm，左室射血分数17%，提示陈旧性广泛前壁心梗（室间隔、心尖部、左室后壁近心尖部），左室限制性舒张功能减低。

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诊疗过程初步考虑急性冠脉综合征、急性左心衰。给予阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗、低分子肝素抗凝治疗，以及阿托伐他汀、静脉利尿剂、扩血管剂治疗后，患者尿量逐渐增加至ml/d，心肌酶谱指标逐渐下降，其中NT-proBNP由pg/ml降至pg/ml。入院诊断1.慢性心衰急性加重2.冠状动脉粥样硬化性心脏病?急性冠脉综合征?陈旧性心肌梗死（广泛前壁、室间隔、心尖）?左心扩大?射血分数减低的心衰?心功能IV级（NYHA分级）3.2型糖尿病经充分扩血管、利尿治疗，憋气、水肿缓解，心率bpm，血压99/66mmHg，双肺（-），下肢不肿，加用美托洛尔6.25mgq12h，耐受可。行冠脉造影并进行经皮冠脉介入术（PCI）。术后心肌酶正常，术后第1日，由卧位转为坐位时黑矇、头晕、大汗，血压由/70mmHg降为60/40mmHg，心率由95bpm降至70bpm，持续1分钟自行缓解。复测血压90/60mmHg，心率95~bpm，此后持续卧床、吸氧监护状态。术后第2日，更换为美托洛尔缓释片0.25片/日，考虑心梗后心衰，血压偏低，建议3月后复查超声心动图，评估是否择期植入埋藏式心律转复除颤器（ICD）。术后第5日，卧位转为斜坐位及打哈欠时再发黑矇、头晕、大汗、心脏不适。血压由/67mmHg降至65/34mmHg，心率由95bpm降至65bpm。肢端皮肤温凉，持续10分钟自行缓解，复测血压/60mmHg，心率96bpm，当日暂缓美托洛尔缓释片。考虑血管迷走性晕厥，但发作时心率未达到起搏器植入指征。动态心电图示心动过速，心率最快bpm，最慢79bpm。目前的问题患者因急性冠脉综合征入院，经血运重建后仍存在诸多问题，应谨慎决策治疗方案。首先是泵衰竭和低血压，应缓慢调整抗心衰的药物，进行优化治疗，可使用小剂量强心药物，避免影响血压。其次，患者出现血管迷走性晕厥，猜测可能与前期抗心衰治疗过程中强化利尿有关，因此，应避免过度利尿。患者每次晕厥都发生在体位变化之际，考虑与体位变化相关，故嘱患者卧位为主，必要时应缓慢改变体位。最后，患者存在窦性心动过速，同时血压偏低，难以耐受β受体阻滞剂。考虑到上述问题，在继续心电监护下给予西地兰0.2~0.4mgivqd、地高辛0.mgqd、螺内酯20mgqd、贝那普利2.5mg治疗，但在贝那普利仅使用一次的情况下血压降至76/45mmHg，遂停用该药。治疗后患者心率降至90bpm。患者此时处于院内治疗向出院过渡的“易损期”，应下调静脉活性药物，启动/上调口服抗心衰药物。在术后第9天加用伊伐布雷定2.5mgbid，当日心率降至85~90bpm。次日加量至5mgbid，耐受良好，血压稳定在90/60mmHg，心率降至70~75bpm。患者未再出现晕厥，出院前心电图示心率69bpm，ST段较前稍有回落。复查肌酸激酶降至63U/L，CK-MB降至0.9μg/L，cTnI降至0.μg/L，NT-proBNP降至pg/ml，血清肌酐72μmol/L。出院前地高辛血药浓度为0.63ng/ml，停用地高辛。出院后药物治疗方案：?美托洛尔缓释片0.25片qd?伊伐布雷定5mgbid?螺内酯20mgqd?瑞舒伐他汀10mgqn?氯吡格雷75mgqd?阿司匹林mgqd?潘南金?格列吡酮、阿卡波糖

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后期随访起病后1个月患者来院复查，一般情况好，轮椅入室，无水肿。超声示左室射血分数为33%，左室舒张末内径降至49mm，左室松弛性功能减低，心尖部小室壁瘤形成。持续SPO2监测99%，血压90/60mmHg，心率70bpm。复查cTnI为0.μg/L，NT-proBNP为pg/ml，血清肌酐87μmol/L。调整药物治疗方案：培哚普利2mgqd，美托洛尔缓释片0.5片qd，伊伐布雷定5mgbid，其余药物同前。半年后随访，超声示左室射血分数升高至45%。15个月后随访，超声显示左室射血分数升至54%，心尖部小室壁瘤消失。目前一般情况好，步行入室，无水肿、无胸痛，无心衰和心肌缺血症状。感谢您分享到

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