CanJCardiol早期运动康

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导读：

心脏康复（CR）在国内的发展本身相对较晚，急性心肌梗死（AMI）后的心脏康复更是容易被大家所忽视。一方面是因为缺乏相关的理论知识，医务工作者及患者都不知道该如何进行康复，在康复过程中能够做些什么；另一方面是因为缺乏相关的临床研究，因而无法充分证明AMI后CR所带来的临床意义和价值。综上所述，我们希望借鉴更多国外先进的理论知识和临床研究，从而为我们自身的临床工作和科研工作提供参考。只有我们有了自己的科研数据和结果，才能够充分有效地说明CR在临床中是不可或缺的，才能引起医务工作者和患者的重视，从而进一步推动国内心脏康复事业的发展。

前言：

与健康相关的生活质量（HRQL）是身体，情感和社会福祉的一个重要指标，是冠心病患者（CAD）健康结果的重要指标，冠心病是世界范围内发病率和死亡率的主要原因，并且对HRQL以及功能能力具有深远的负面影响。

目前的最佳实践模式有多个治疗目标，包括预后，功能，症状和HRQL改善。心脏康复（CR）是帮助急性心肌梗死（AMI）的CAD患者恢复的必要条件，帮助他们重回积极和有价值的生活。然而，需要做更多的工作来了解CR的临床益处，不仅要考虑发病率和死亡率，还要考虑HRQL。有多种方法和工具可用于评估HRQL的变化，包括一些通用的和AMI专用评估工具，虽然专用工具的使用频率较低。此外，大多数CR试验是在AMI发生几个月后开始的。从AMI事件到CR开始的这个时间差距可能导致CR早期启动可能获得的最佳改善变小。此外，虽然CR已被证明是有益的，但由于许多因素，包括转诊差，成本，参与率低，缺乏感知价值，以及提供有监督的CR中心数量有限。有趣的是，系统评价显示无监督的CR依然具有有利影响。

鉴于目前的知识差距，本研究的目的是评估早期CR计划对最近经历AMI的患者的HRQL和功能能力的影响。具体而言，该计划始于住院急症病房，随后是无人监督的门诊干预。

方法：

受试者：

在进入重症监护室的12个小时内，前瞻性地选择经历AMI并接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者，无论有或没有化学再灌注治疗。本研究纳入的患者年龄在18至70岁之间，确诊的AMI诊断（即血清心肌酶评估），有或没有ST段抬高，以及有再灌注的临床症状。心源性休克，复发性心绞痛，神经肌肉疾病诊断或血流动力学不稳定的患者;接受机械通气的人;患有心房和室性心律失常导致血液动力学受损的人;有过AMI的人;无法进行肺功能检查的人;心脏骤停的人;药物依从性差或不符合方案的人;只接受了化学再灌注的人被排除在外。根据美国胸科学会（ATS），通过肺功能测试证实的慢性肺病患者也被排除在外。

图一：对名AMI患者进行初筛，排除原因：拒绝、心功能IV级、LVEF＜55%、心源性休克、死亡、手术指征、神经肌肉疾病、只进行药物再灌注、COPD、中或高的心血管危险。对剩余的名患者随机分到控制组（CG：一般照顾）和干预组（IG：康复程序），在试验过程中控制组丢失7名患者，干预组丢失5名患者，最后各有43和45名患者进入到最终分析。

表一：两组人群在基线时无明显差异

表三：康复干预后的患者30天后6分钟步行距离显著改善

讨论

目前研究的结果表明，基于早期渐进性运动的康复干预，从住院期间开始，随后是无人监督的门诊训练，对近期经历过急性心肌梗死并且在出院时被认为心血管风险低的患者的HRQL和功能能力产生了积极影响。

目前，包括巴西在内的全球大多数人口都无法进入正规的CR中心。由于患者/家庭产生的额外费用，缺乏可感知价值和转诊率较低，门诊CR的参与率进一步降低。最近的一项荟萃分析确实表明，在比较受监督的情况下，对心血管事件风险较低的患者进行无人监督的运动项目产生的身体改善和生活质量的影响相似。此外，居住在偏远地区无法接受常规CR的人的心脏病发病率和死亡率高于居住在大都市地区的人。后一事实鼓励我们进行这项研究，据我们所知，这是第一项随机对照试验，证明在急性心肌梗死后早期开展住院运动计划，并在出院后立即进行无人监督训练，对HRQL和功能能力产生积极影响。

先前的研究表明，在出院前早期开始低水平运动对于经历AMI的患者是安全的，能够产生运动耐量的显着改善。研究表明，接受PCI的患者与仅接受化学再灌注的患者相比取得了更优异的疗效。因此，我们选择将重点放在接受PCI治疗的患者身上，排除仅接受化学再灌注的患者。

HRQL被认为是评估康复计划的治疗效益的重要和主要因素。以前的工作证实，MacNewHRQL调查问卷很容易应用且有效。此外，系统评价显示MacNew特异性问卷是一种高度可靠的工具，与通用的ShortForm36生活质量问卷相比较，用来评估CAD患者的HRQL具有更好的鉴别能力。

经历过AMI的患者更有可能产生有害的情绪影响，这会导致HRQL恶化。事实上，最近的研究表明，40％的患者在AMI后有中度焦虑和抑郁，可能进一步延缓CR的进入和生活方式的积极变化，并可能加剧随后发生心脏事件的风险。因此，使用当前的研究中干预措施，有潜在的预防或逆转这些变化的价值。

在本研究中，与CG相比，IG患者在HRQL方面表现出统计学上显著的改善。具体而言，在IG中观察到身体和情感方面的改善。在Johnson等人的一项研究中发现了类似的结果，他们的研究显示，在无人监督的渐进式步行计划后，CAD患者的HRQL（MacNew）有所改善。通过HRQL评估的抑郁症状在心脏事件的患者中比在一般人群中多3倍。抑郁症是AMI后的一个负面因素，不仅可以促进心理并发症，还可以增加新冠状动脉事件的风险。

研究表明AMI后在家中接受运动训练的患者的功能能力显着增加。本研究发现了类似的结果，与CG增加了3％（13米）相比，接受无人监督行走计划的患者在距离上有统计学上的显著改善20％（85m）。6MWT结果的应用和解释可能有助于指导临床管理，因为确定给定的干预措施是否会对患者的功能状态产生任何临床相关的变化非常重要。有充分的证据表明，6MWT的表现的变化反映了临床功能状态的变化。最近的一项系统评价报道，由于CAD患者参与CR计划，功能能力的有意义临床改善至少为60.43m，超过了当前研究中的IG组。

以前的工作表明，心脏事件后早期开始的运动训练对于最佳结果至关重要。因此，在AMI后即使延迟1周运动训练可能需要额外一个月的训练才能达到相同的效果。此外，在AMI后早期开始运动训练的患者中，负性心脏重塑减弱。这些发现支持患者早期开始运动方案，即使在重症监护病房住院期间，并在出院后继续。

文献表明，运动锻炼计划可以促进一系列改善，包括呼吸能力，全身血流动力学改善，心率动态改善和外周血管舒张，从而减少左心室后负荷和改善心脏功能。除了这些好处，运动训练可以对记忆，认知和社会参与产生积极影响，从而产生良好的心理和身体影响，这些因素有助于更快地从疾病中恢复。这些事实可以解释本研究中发现的HRQL和功能能力的改善。

本研究的结果强调了在AMI后进行早期运动训练，然后低风险心脏病患者进行无人监督运动的的临床重要性，这可以改善功能状态和HRQL。我们推测，更大的次极量功能能力可能会使患者更快恢复功能独立性和执行ADL的能力。

利用无监督运动计划的实施对于心血管风险低的患者具有很高的价值，特别是在没有标准康复的情况下。运动训练产生的身体益处可看作努力改变心血管危险因素并帮助患者恢复其在社区中的功能独立性的总和，从而导致更积极和有价值的生活。

局限性：

应突出强调这项调查的一些重要局限性。该研究对门诊病人（30天）的干预持续时间相对较短。一旦患者离开该计划，他们通常会恢复旧的习惯，并由于生活方式不良产生相关的后续医疗问题。需要进一步试验，预先确定足够的样本量和较长的干预阶段，以评估此类康复模型对长期功能能力和HRQL的影响。该研究的另一个限制是没有特定的技术资源来监测无监督运动方案的频率，强度和进展。缺乏功能监测不仅可能放大安全问题，还可能限制快速修改临床管理的能力。为了确保患者安全，特别是在风险较高的队列中，未来的研究需要能够实时监测基于家庭的运动方案执行情况。这种方法需要仔细评估安全风险和健康效益。

PeixotoTC,BegotI,BolzanDW,etal.EarlyExercise-BasedRehabilitationImprovesHealth-RelatedQualityofLifeandFunctionalCapacityAfterAcuteMyocardialInfarction:ARandomizedControlledTrial.CanJCardiol.影响因子：4.

本篇稿件由余海瑞翻译整理

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