房颤消融术中ST段明显抬高,是急性心肌梗

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过去的几十年，导管消融术治疗房颤从无到有，取得了很大突破。如今，导管消融的适应证不断拓宽，已经成为房颤的一线治疗方案。其中，环肺静脉隔离术可谓是房颤导管消融术最经典的术式（图1）。理论上讲，环肺静脉隔离术主要是在心房内部操作，似乎不大可能影响心室的电活动和走行在心外膜的冠脉，但世事没有绝对，今天和大家分享一个房颤导管消融术中令人心惊胆战的并发症。

作者：人间世

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图1环肺静脉隔离术示意图

房颤导管消融术中突发ST段改变

患者71岁男性，表现为房颤反复发作，症状明显，既往有高血压病史。患者曾接受口服胺碘酮治疗，但因出现严重的皮肤反应而停用，现为行进一步治疗就诊。

简单分析一下这个病例，该患者符合“药物不能耐受的症状性阵发性房颤”这一条件，是导管消融术的I类适应证。完善术前常规检查：超声心动图示：LA39mm，EF60%；食道超声图未见左心耳血栓；左房CT示4根肺静脉解剖形态正常。现在万事俱备，只待“吉日良辰”来完成导管消融术。

手术当日，患者静脉麻醉后行双侧股静脉及右侧颈内静脉穿刺，随后放置电极、穿刺房间隔，一切都很顺利。但是，就在进鞘管通过房间隔时，意外发生了。

心电监护示：II、III、aVF导联ST段明显抬高，伴有I、aVL导联ST段压低（图2）；患者很快就出现了窦性心动过缓，心率仅40次/分，并伴有低血压。

图2心电图示II、III、aVF导联ST段明显抬高，伴有I、aVL导ST段压低

给予快速补液、血管活性药物及右房起搏维持生命体征，并完善急诊床旁超声除外了心包填塞这一可能。

难道是急性心肌梗死？在患者生命体征稳定后迅速行冠脉造影，但是并未见到冠脉狭窄、痉挛，TIMI血流均为3级。

图3冠脉造影未见冠脉狭窄

到目前为止，导致ST段改变的原因仍不清楚。幸运的是下壁导联ST段逐渐自行回落至基线，患者恢复了稳定。接下来，肺静脉隔离术顺利完成，患者安返病房。

消融术中ST段改变，“真相只有一个”

明明是在心房内部进行的操作，为什么会引起心室水平的复极改变呢？其实，既往也曾报道过这一情况，但发生机制尚不明确。学者推测，导致ST段改变的原因应是冠脉病变，包括冠脉空气栓塞、血栓栓塞或痉挛等。

该患者行冠脉造影并未见到特征性空气潴留改变及血栓栓塞影等征象，故怀疑冠脉痉挛导致下壁ST段改变的可能性较大。

那又是什么原因导致冠脉痉挛呢？要了解这个问题，我们需要了解心内神经节的分布。

一般而言，心内神经节细胞主要分布在5个区域：右心房上下部，左心房上部，主动脉和肺动脉干的血管外膜，房室沟以及房间隔。该患者在接受房间隔操作时可能刺激到了心脏副交感神经，从而引起右冠状动脉/回旋支痉挛，导致下壁导联出现ST段改变。另外，该患者合并的低血压及慢心率也考虑与迷走反射有关。

结语

房颤导管消融术虽然只在心房内操作，但是可以刺激心脏自主神经引起冠脉痉挛，并出现心电图ST段改变，这种改变通常为一过性，在给予对症支持治疗后常可以迅速缓解。应注意的是，出现ST段改变时仍需及时行冠脉造影以排除冠脉严重病变。

参考文献：

[1]KirchhofP,BenussiS,KotechaD,etal.ESCGuidelinesfortheManagementofAtrialFibrillationDevelopedinCollaborationWithEACTS[J].Revistaespanoladecardiologia,,70(1):50.

[2]LeBH,BlackJN,HuangSK.TransientST-segmentelevationduringtransseptalcatheterizationforatrialfibrillationablation[J].TexasHeartInstitutejournal,,37(6):-.

[3]TangRB,DongJZ,LongDY,etal.IncidenceandclinicalcharacteristicsoftransientST-Televationduringtransseptalcatheterizationforatrialfibrillationablation[J].EpEuropace,,17(4):-.

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