黄伟春台湾STEMI急性心肌梗死治疗经

　　ST段抬高型心肌梗死通常代表供应心脏的冠状动脉血管发生完全被血栓阻塞之现象，自梗死的那一刻起，心肌细胞便一点一滴的流失。研究报告显示阻塞时间越长，并发心律不整及心脏破裂的风险越高，甚至丧失意识，须进行急救的亦不少见，不少名人因而失去宝贵生命，如台湾知名演员戎祥先生、歌手马兆骏先生及棒球教练徐生明先生等。本文就ST段抬高型急性心肌梗死的救治，分享本院治疗经验。

一、时间就是生命

　　若未接受实时治疗，尽管于急性期存活下来，日后并发心脏衰竭的机会也大为增高，因此尽早将梗死的血管打通刻不容缓。越是早期治疗，伤害越低，且痊愈的机会越高。若不接受紧急血栓溶解剂或心导管气球扩张术或支架治疗，时间越久伤害越大，受损的心肌细胞是无法修复再生的，因此影响到心脏收缩力，造成并发症及死亡率上升。患者应于胸痛后黄金12小时内进行再灌注治疗。然而，胸痛后11小时59分与胸痛后2小时接受再灌注治疗的效果并不相同，因此于黄金时间内，越早打通血管恢复血流，越可减缓心脏的伤害，增加剩存的心脏功能，进一步改善病患的心肌梗死复发率及死亡率，缩短病患住院时间。

二、再灌注治疗

　　ST段抬高型急性心肌梗死的血管发生阻塞，需要紧急治疗打通血管，让血流再灌注入心脏。目前可供选择的两种治疗方式为：紧急血栓溶解剂治疗，紧急心导管球囊扩张术（PTCA）或支架植入术（PCI）治疗。而目前PTCA是急性ST段抬高型心肌梗死最好的治疗方式之一，与溶栓治疗比较的随机对照试验研究报告大致可以归纳出：接受PTCA治疗的患者，九成以上其打通的冠状动脉在三个月后的造影随访显示仍能保持畅通，而接受溶栓治疗的患者血管在30天后只有近七成保持畅通。与血栓溶解剂的治疗相比，PTCA有较低的死亡率，较少复发心肌梗死，较少卒中，特别是出血性脑卒中。而后续的长期随访中，心绞痛复发率也比接受溶栓的患者更低，以致比较少需要再度接受PTCA治疗。因此，当出现ST段抬高型型心肌梗死时，介入治疗于急性ST段抬高型心肌梗死的治疗角色已经确定，相较于溶栓治疗，心导管治疗已证实可降低急性期病患的死亡率、再发心梗、脑卒中比例，故急性ST段抬高型心肌梗死若无心导管禁忌证，且仍在黄金时间12小时内，应尽快进行再灌注治疗。

三、急性心肌梗死抢救流程

　　针对急性ST段抬高型心肌梗死，病患之死亡率与胸痛至恢复灌灌注时间（第一次球囊扩张的时间）息息相关。此时间可以分为三部分，医院求诊时间；救护急救与运送时间；到院后紧急心导管术时间。急性心肌梗死抢救流程可参考图1。

　　（一）到院至灌注时间（Door-to-balloontime,D2Btime）

　　到院至灌注时间是到院后行紧急心导管术非常重要的品管指标，为美国心脏协会／美国心脏学会（AHA/ACC）及美国医疗机构联合评鉴委员会（JACHO）证据级别为1A的再灌流时间品管指标。根据统计，若是ST段抬高型心肌梗死患者在到院的90分钟内能够进行心导管介入治疗将血管疏通，能够改善死亡率。美国心脏学会推荐心肌梗死患者在到院后的90分钟内接受心导管治疗，即所谓的“到院至灌流时间（Door-to-balloontime）”，以减少心肌缺血的时间。

　　（二）到院后急性心肌梗死抢救流程

　　医院照护团队自年起积极推动心肌梗死患者照护，率先利用失效模式及效应分析模式（FMEA:failuremodeandeffectanalysis）针对心肌梗死的到院后急性心肌梗死抢救流程进行改善，建立14项创新对策及流程，包括“制定先心电图再检伤分类流程”、“建立高荣紧急心导管医疗网”、“传真心电图，一旦确定诊断，立即通知心导管人员准备”、“24小时紧急心导管双专线”、“制定心肌梗死解释图卡”、“利用定时器掌握心肌梗死患者急诊留置时间”、“急诊心肌梗死处方集、治疗集及检验群组”、“心肌梗死守心药包”、“医院提醒贴纸及海报”、“院内急诊计算机提醒贴纸”、“急诊心肌梗死患者查核流程”、“心肌梗死患者连络后，立即转至本院（不需等加护病房床）”、“心肌梗死导管方便包”及“心导管准备作业－双管齐下，两组人准备”，进而能有效减少“到院至灌流时间”至30～40分钟，远低于国际准则建议90分钟。本团队因而深获各界肯定，至今共获得31项各类荣誉奖项肯定，包括「医疗质量奖」主题改善类四项「金奖」、「生技医疗质量银奖」（金奖从缺）、台湾重症医学会最佳论文奖及亚洲心导管年会Asia-PCR最佳论文奖等。因为高雄荣总推动成效卓越，领航台湾心肌梗死的质量照护向上提升，不但造福南台湾民众，更全面提升台湾心肌梗死患者的照护质量。现今台湾各大医学中心无不以此为目标，戮力抢救此类心肌梗死病患于90分钟内完成心导管治疗。

　　（三）到院前急性心肌梗死抢救流程

　　心肌缺氧时间（胸痛至灌注的时间）除取决到院后紧急心导管时间外，其他种种院前心肌梗死抢救因素也至为关键。诸如病患于症状发作后求助时间，是否能及时转诊至能行紧急PCI医院及缩短院际间转运时间等，均与心肌缺氧时间密切相关。故若能第一时间判断病患是否为急性心肌梗死患者，并及医院，不但可以缩短心肌缺氧时间，降低病患死亡率，也可以避免不必要的医疗资源浪费，达到病患、医院、卫生部门三赢的局面。

　　1.到院前12导程心电图三大层面效益

　　在急救现场完成心电图，可减少心肌缺氧时间：

　　（1）及早确立诊断，自动判读或传送心电图至专家诊断：在急救现场完成心电图，可利用自动判读或传送心电图至专家诊断，提早确立诊断，医院，提早进行治疗，可减少心肌缺氧时间。

　　（2）医院及早动员，导管室医护人员返院准备：即使救护车直接医院，进行心导管检查有很大的时间花费在导管室的启动，包含心导管团队的人员召集、机器、设备及耗材准备。医院启动急性心导管医护团队，均需病患到达急诊室完成心电图后才能确定通知启动。医院上班时段，医护人员医院往往需多耗费约半小时，对于该类病患治疗成效具有相当之限制，因此若能早先一步接收到12导程心电图，导管室便能提早启动并准备，以减少患者心肌缺血的时间及死亡率。

　　（3）医院，避免转院之困扰：患者若转入医院，无法进行心导管治疗，医院，中间转院花费时间可能超过两小时，若在急救现场完成心电图并确立心肌梗死，救护车直接医院，可缩短治疗时间。

　　2.欧美到院前12导程心电图现况

　　《新英格兰医学杂志》于年发表的论文显示，若能于病患到院前就启动心导管室将有效减少心肌缺氧时间，但到院前心电图能完成的比例不到10％，而及时完成到院前心电图检查的确能降低紧急PCI术的时间。欧美部分城市在救护车上配备了12导程心电图的设备，救护人员抵达救护现场时，可依病情描述先做心电图检查，若判断为ST段抬高型心肌梗死，即刻通知启动导管室的运作，医院时，导管室已经准备好可以安排心导管治疗，以减少导管室准备时间，进而缩短到院至灌注时间。

　　3.台湾到院前12导程心电图年状况

　　经过查访各县市推动情形，截至年台湾均无成功建立到院前心电图模式。医院与三个消防分队自～年开始进行测试，并于年1月18日开记者会倡导，但至今并无进一步消息。其他城市均无成功建立之模式。根据分析，因为此计划涉及跨多个职能部门、医院的三方合作及上千位EMT人员的训练，计划困难性相当高，因此一直无成功建立到院前心电图之模式。

　　4.高雄市到院前12导程心电图推展情形

　　高雄荣总心脏血管医学中心、急诊部、护理部、重症加护内科与高雄市消防局及卫生局进行跨部门合作，于年开始推动救护车到院前心电图系统。经过两年时间，在各界力量全力支持下，数百位EMT人员的同心同力，以及高雄荣总团队用心投入，以人因概念及脑力激荡方法，利用创意，以民众为中心来思考设计，创新十余项对策，包括“救护车到院前自动判读心电图系统”、“心脏科医师到府服务，至各分队教学”、“心脏科医师深入分队，与人员搏感情，实际随EMT出勤，了解及解决核心问题”、“心电图执行车震检测”、“简化救护车上心电图机操作作业”、“实时传输心电图导程中文辨识”、“建立心肌梗死患医院流程”、“简化到院前心电图传输线”、“三层保障防心电图判读错误”、“消防局心肌梗死奖励稽核制度”及“救护车实时心电图行动传输系统”，尤其以笔者发明之世界首创“定心布（心肌梗死心电图定位装置）”，不仅通过台湾当地专利审查，目前正在申请美国专利中，而且获得医疗创新技术奖以及“台北国际发明展”及“高雄国际发明展”发明奖项肯定。因而高雄市成为全台湾第一个于救护车上正式设置“实时自动判读到院前12导程心电图”系统之城市，且为全亚洲第一个成功将救护车“实时无线传输12导程心电图”直接传输至心脏科医师移动电话之系统，得以提升到院前心电图执行率及人次，缩短到院到灌注时间以及胸痛到灌注时间，进而抢救心肌梗死患者，得以提升心肌梗死患者照护质量，本创新到院前心电图系统获得多项奖项肯定，包括台湾重症医学会年会论文竞赛「第一名（金奖）」、高雄荣总第15届行动小组观摩发表会「第一名（优等奖）」、台湾急救加护医学会年会论文竞赛「第一名（金奖）」「医疗质量奖」主题改善类「金奖」及「最佳创新奖」等，更于日本举办之国际质量大会InternationalConferenceonQuality（ICQ）年会的品管竞赛SGAKAIZENCompetition中发表，并赢得银奖肯定。

　　5.到院前12导程心电图说明

　　胸痛患者联络急救电话后，救护车抵达现场，救护人员将立即利用“定心布”进行心电图检查，救护人员可立刻得到自动判读结果，若到院前心电图自动判读为“非心肌梗死”，医院；若到院前心电图自动判读为“急性心肌梗死”（ST段抬高型心肌梗死，屏幕显示「***ACUTEMI***」字样），则立医院（医院），尽速进行心导管治疗将血管疏通，医院需再次转院之时间延迟。经由“定心布”检查判读过程，仅需短短30秒，就可以抢救患者的一生。同时心电图经由无线回传至利民中心，医院心脏科医师之手机，心脏科医师可立即判读确认心肌梗死，立刻紧急启动心导管室。具体流程可参见图2。

　　目前高雄市救护车到院前心电图系统，已成功抢救数十位心肌梗死患者。我们将持续推动至大陆及台湾其他城市，全面开展相关救护车到院前心电图系统，期许进一步提供人民一个安全的心脏医疗照护环境。

本文内容为《门诊》杂志原创内容

出自《门诊》杂志年01月刊P

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