病例分享王向明急性心肌梗死急诊PCI

一、病例资料

病史资料：患者，男性，61岁。

主诉：剧烈胸痛1.5小时。

就诊时间：年5月16日，07:50。

现病史：患者入院前1.5小时无诱因突发心前区剧烈疼痛，呈压榨性，向左肩后背区放散，伴大汗、濒死感，胸痛呈持续性无缓解，自行含服救心丸后症状无缓解，急呼送入我院。

既往病史：冠心病史10年，3年前因急性心肌梗死行PCI治疗植入1枚支架。

个人史：无过敏史；少量吸烟10年，每日5-10支；饮酒史20年，每日1-2两。

家族史：无冠心病及传染病病史。

用药情况：3年前曾口服波立维75mg，一日一次，共1年；3年前至今坚持口服拜阿司匹林mg，一日一次。

二、入院检查

体格检查：T：36.5℃，R：20次∕分，P：60次/分，BP：/85mmHg。神志清楚，急性病容，表情痛苦，呼吸平稳，口唇无发绀，颈软，双肺未闻及啰音，心界不大，心率：60次∕分,律齐，各瓣膜未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。

实验室检查

血常规：白细胞9.5×/L；红细胞总数5.21×/L；血红蛋白g/L；血小板×/L。

血糖：7.76mmol/L。

肾功：尿素氮8.45mmol/L，肌酐93umol/L，尿酸umol/L，二氧化碳23.3mmol/L，胱抑素-C1.14mg/L。

离子：钾4.30mmol/L，钠.7mmol/L，氯.6mmol/L，钙2.42mmol/L。

心肌酶：谷草转氨酶U/L，肌酸激酶U/L，肌酸酶同工酶U/L，乳酸脱氢酶U/L，a-羟丁酸U/L。

凝血四项：凝血酶原时间11.10s，活动度.00%，国际标准化比值（PT）1.03，部分凝血酶原时间57.20s，纤维蛋白原2.54g/L，纤维蛋白原时间13.90s，凝血酶时间47.5s。

BNP：pg/ml。

D-Dimer：0.10mg/L。

心电图：窦性心率I、AvL、V1-V6ST段弓背抬高大于0.2mv。

三、初步诊断

1.急性前壁心肌梗死

2.心功能I级（Killip分级）

3.冠状动脉粥样硬化性心脏病

4.陈旧性心肌梗死

5.PCI术后

四、药物治疗方案

1.患者入院后给予抗血小板（拜阿司匹林、波立维）、抗凝（肝素）、调脂（阿托伐他汀钙）、扩冠（单硝酸异山梨酯）、营养心肌细胞（二丁酰环磷腺苷钙）、改善微循环（丹红）、ACEI（依那普利）、β受体阻滞剂（美托洛尔），冠心病二级预防用药。

2.与家属沟通病情后行急诊冠脉造影检查，必要时治疗。

3.术前顿服拜阿司匹灵mg、波立维mg。

五、介入治疗

急诊冠脉介入治疗：选择EBU3.5指引导管顺利放置于左冠脉开口，选择NS导丝顺利通过病变达到前降支远端，选择Mavrick22.0×20mm球囊以6-8ATM预扩张2次，前降支显影（08:45），冠脉内注射替罗非班8ml，硝酸甘油ug，血流TIMI3级弱，选择EXCEL2.75×24mm支架，以12ATM释放在左前降支病变处，选择GOODMAN2.75×12mm后扩球囊以14-20ATM后扩张数次，造影显示支架铁壁良好，血流TIMI3级。

六、治疗效果评估

术后查房情况：患者无胸痛、胸闷，无气短、呼吸困难，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无发热，无腹痛、腹泻，饮食及睡眠良好，二便正常。

查体：T：36.5℃，R：18次∕分，P：62次∕分，BP：/80mmHg。神志清，言语流利，呼吸平稳，口唇无发绀，颈软，双肺未闻及啰音，心界不大，心率：62次∕分,律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。右桡动脉穿刺处愈合良好，无红肿及渗出。

辅助检查：

心电图：窦性心率V1-V3呈QS型V1-V6T波倒置。

TNT：0ng/L。

生化：

肝功：谷丙转氨酶84U/L、谷草转氨酶U/L、总蛋白63.9g/L、碱性磷酸酶41U/L、谷氨酰转肽酶17U/L、总胆红素12.5umol/L、直接胆红素5.1umol/L、间接胆红素7.4umol/L。葡萄糖5.98mmol/L。

心肌酶：肌酸激酶U/L、肌酸酶同工酶U/L、乳酸脱氢酶U/L、a-羟丁酸U/L。

血脂：甘油三酯1.11mmol/L、总胆固醇3.64mmol/L、高密度胆固醇0.79mmol/L、低密度胆固醇2.07mmol/L。

同型半胱氨酸：16.0umol/L。

治疗：继续抗凝（依诺肝素）、抗血小板（波立维、拜阿司匹林）、调脂（阿托伐他汀钙）、扩冠（单硝酸异山梨酯）。

七、最终诊断

急性前壁心肌梗死

八、后续治疗方案

1、低盐、低脂饮食，适当运动。

2、检测血压、心率。

3、坚持口服用药：拜阿司匹林mg/日一次，波立维75mg/日一次（至少1年），阿托伐代汀钙20mg/晚一次，倍他乐克25mg/日二次，依那普利10mg/日一次。

4、定期复查血常规、生化常规、便常规+潜血。

5、心内科门诊复诊（1个月、3个月、6个月、1年）。

九、专家点评

该病例为典型的急性心肌梗死，诊治准确及时，用药严谨，对应了患者的最佳治疗时机，疗效较为理想。

建议如下：

1、患者冠心病史10年，曾因心肌梗死植入支架1枚，建议在现病史中进行描述，因为这是同一种疾病的不同状态。

2、对于陈旧性心肌梗死、PCI术后患者，病史询问过程中需了解患者目前用药，是否有自行停药的情况，如长期服用双联抗血小板药物不一定需要负荷量阿司匹林与波立维，规则服药的情况下再次出现心肌梗死，需考虑调整抗血小板药物，原有的抗血小板药物耐药，防止患者可能会再次发生心肌梗死。

3、尽管患者血流TIMI3级，左冠前降支病变植入2.75mm*24mm的支架大小是否过小，值得探讨。

总体来讲是很好的病例，患者整个处理过程是按照指南要求，D2B的时间符合胸痛中心的标准和要求，也对患者进行了急诊介入治疗。建议：

1、在一开始诊断心肌梗死的过程中除了心电图以外，还应做动态监测；

2、尽管患者做了PCI，血管开放达到TIMI3级，术后还应该做一个动态心肌酶学检查，以评估患者预后的结果；

3、应该对比术前和术后的超声检查有没有差距，有利于对患者出院以后的评估。

点评专家：

项美香浙江大医院

医院

转载请注明：http://www.imjuc.com/xjgscs/2170.html