【病例分析】焦点一:出血风险高

急诊心电图示缺血损伤,心肌坏死标记物显著升高,头部ct示右侧小脑梗死

焦点三:血压国标为降低收缩压15%

主诉:男性,72岁因“头晕1天、胸痛4h”入院

既往史:高血压病史20余年,高脂血症病史10余年,否认糖尿病史吸烟史30余年

北京军区总医院王昆

于lad病变处置入3.5 mm×33 mm支架1枚,患者胸痛症状缓解术后口服阿司匹林100 mg/d,氯吡格雷75 mg/d,同时予瑞舒伐他汀20 mg/晚、倍他乐克12.5 mg 2次/d、培哚普利4mg/d、依诺肝素6000 u/12 h患者病情平稳,血压维持在145～155/80～90mmhg,头晕症状无加重,无肢体活动障碍、意识障碍等1周后患者头晕症状明显缓解,出院后规律口服药物治疗,随访至今无不良事件

实验室检查:急诊肌钙蛋白0.66 ng/ml心肌梗塞有那些症状,肌酸激酶同工酶12.4 ng/ml入院6h复查肌钙蛋白2.36 ng/ml,肌酸激酶同工酶34.4 ng/ml,肌酐84 umol/l,尿素氮7.2 mmol/l,活化部分凝血酶时间29.3 s,国际标准化比值(inr)1.73,总胆固醇3.57 mmol/l,低密度脂蛋白胆固醇1.71 mmol/l

指南建议:2011年欧洲心脏病学学会(esc)非st段抬高型急性冠脉综合征(nste-acs)指南及我国指南建议,对于中高危及准备早期行经皮冠脉介入治疗(pci)的nste-acs患者,入院后尽早开始双联抗血小板治疗(阿司匹林+氯吡格雷)抗凝治疗常规应用于中危和高危组的不稳定型心绞痛和非st段抬高的心肌梗死(nstemi)患者中在双联抗血小板治疗及有效抗凝治疗的情况下,血小板糖心肌梗塞的诊断与治疗蛋白(gp) ⅱb/ⅲa受体拮抗剂不推荐常规应用,主要用于pci术中高危血管病变和噻吩并吡啶类药物未予适当负荷量的患者

指南建议:2011年escnste-acs指南推荐,对于极高危nste-acs患者应紧急行冠脉造影(2h内);高危患者应早期行冠脉造影和pci(24h内);而中危患者选择延迟造影(72h内)更合理

临床决策:该例患者为急性nstemi,grace评分提示为极高危,拟行pci,入院即予负荷剂量双联抗血小板治疗联合抗凝治疗造影提示高危血管病变,应考虑应用gpⅱb/ⅲa受体拮抗剂根据crusade评分,本患者出血风险也为高危(11.4%)研究提示,gpⅱb/ⅲa受体拮抗剂对于出血风险高的患者,可能的获益被潜在的出血风险抵消,且本患心肌梗塞锻炼者合并急性缺血性卒中,应用大剂量抗栓药物易增加脑梗死出血转化风险,因此放弃应用gpⅱb/ⅲa受体拮抗剂三联抗血小板治疗

超声心动图:左心房室扩大,左房内径35 mm,左室内径52 mm,左室前壁节段性运动异常,左室射血分数为50%头部ct示右侧小脑缺血性卒中

入院诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病:急性非st段抬高型心肌梗死(极高危),killip i级;急性小脑梗死;高血压病3级(极高危)

【病例分析】

心电图检查:窦性心律,右束支传导阻滞,st段i、ⅱ、v2-6下斜型压低0.1-0.3 mv,avr抬高0.1 mv,伴t波改变(图1)

心肌梗死

关键词:

体格检查:血压182/96mmhg神清语利,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音心率84次/min,律齐,心音减弱,心肌梗塞心肌酶各瓣膜听诊区未及杂音腹平软,无压痛,肝脾未触及,双下肢无浮肿神经系统检查未见明显阳性定位体征,双侧babinski征(一)

焦点二:极高危者需2h内完成pcl

诊疗经过:于入院24 h内完成冠脉造影,术前予阿司匹林300 mg,氯吡格雷600mg,普通肝素100 iu/kg冠脉造影示三支病变:左冠脉前降支(lad)近段90-99弥漫性狭窄,前向timi血流3级(图2),左冠脉回旋支近段75%-85%带段性狭窄,前向timi血流3级,右冠脉近段60%-70%局限性狭窄,前向timi血流3级

临床决策:该例患者诊断有急性小脑梗死,入院血压182/96mmhg,若从急性缺血性卒中的角度可暂不考虑降压药,但患者同时合并急性心肌梗死、冠脉三支病变等,病情复杂且危重依照指南,医生选择两者兼顾,既心肌梗塞锻炼考虑缺血性卒中脑灌注压又考虑心脏后负荷、冠脉灌注等情况,将血压控制在155/85 mmhg,患者状况稳定

脑梗死

指南建议:2014年jnc 8、2013esc高血压指南推荐,对于220/120 mmhg,或伴心肌缺血、主动脉夹层血肿等血压目标应基于临床判断,目前合理的估计是最初降低收缩压15%,并监测神经系统功能恶化与血压降低的关系

现病史:患者于入院前1天无明显诱因出现头晕,无头痛,无恶心、呕吐、视物旋转等,多次测血压为160～180/90～100mmhg,自服降压药效果不理想入院前4h于早饭后突发持续性胸骨后压榨样疼痛,向左肩、背部及颈部放散,伴大汗、乏力、濒死感,自服速效救心丸、硝酸甘油等症状无明显缓解,遂至我院急诊为进一步诊治收入我科

临床决策:本例患者为极高危突发心肌梗塞的症状,应紧急行冠脉造影,考虑患者同时合并急性缺血性卒中、出血风险高,急诊pci术中需应用大量肝素且可能联合应用gpⅱb/ⅲa受体拮抗剂,将进一步增加出血性卒中转化及死亡风险因此,选择在严密监测病情变化的情况下,于24 h内完成pci

【病例摘要】

焦点一:出血风险高,不宜gp ⅱb/ⅲa受体拮抗剂抗栓治疗

(本网站所有内容,凡注明来源为“医脉通”,版权均归医脉通所有,欢迎转载,但请务必注明出处,否则将追究法律责任本网注明来源为其他媒体的内容为转载,转载仅作观点分享,版权归原作者所有,如有侵犯版权,请及时联系我们)

转载请注明：http://www.imjuc.com/xjgscs/441.html