急性心肌梗死合并多支病变，一次还是分次介

导语：急性心肌梗死（AMI）患者中，有52.8%的患者合并多支冠脉病变。与未合并多支病变的患者比较，合并多支病变患者的30d死亡率增加58%。因此，对于合并多支病变的稳定型患者，是一次性处理所有病变血管还是分次处理，一直存在着争论。

主张一次性经皮冠脉介入治疗（PCI）者认为：

完全性血运重建可更好地改善AMI患者的预后。临床中，北美一次性处理的比例为12.6％，西欧为10.5％，东欧为6.6％，澳大利亚和新西兰为6.1％，中国的比例更低。

主张分次治疗者则认为：

（1）AMI期间，没有健康血管，即使没有血栓形成，处理非梗死相关动脉病变有可能威胁到非罪犯血管供血区域的心肌；

（2）急诊介入治疗时，抗栓治疗效果并没有达到最优化，一次性处理所有血管的病变存在着较大隐患；

（3）AMI高致血栓状态、手术复杂性增加和手术时间延长，并且是在缺乏非罪犯病变导致缺血的客观证据情况下实施一次性处理。

年发表了3项相关研究。CvLPRIT研究显示，与分次介入治疗比较，住院期间完全血运临床获益更好（JACC.,65:，图1）。

另一项完全血运重建的Meta分析显示，完全血运重建治疗可以降低主要心脏不良事件41%，再次心肌梗死减少52%，再次血运重建减少49%，心血管死亡有减少趋（Heart.,:）。然而，CvLPRIT研究的心脏磁共振亚组研究显示，住院期间完全血运重建轻度增高非梗死相关动脉区域的围术期心肌梗死（JACC.,66:）。

鉴于多项研究的公布，美国心脏病学学院等学会在年10月对既往相关指南进行了更新，建议对于合并多支病变的稳定型患者可以考虑实施一次性介入治疗。笔者认为，对于血液动力学稳定的患者，考虑一次性介入治疗策略的前提是抗栓治疗足够和冠脉解剖并不复杂。

作者单位国家心血管病中心中医院

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