5ik4护师篇冠状动脉粥样硬化心脏

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冠状动脉粥样硬化心脏病病人的护理

（一）心绞痛

1.病因及发病机制（★★）

（1）病因　　

基本病因是冠状动脉粥样硬化。

（2）发病机制

冠状动脉内不稳定的粥样斑块继发的病理改变，使局部的心肌血流量明显下降，导致缺血性心绞痛。劳力负荷可诱发，但劳力负荷终止后胸痛并不能缓解。

2.临床表现（★★）

（1）稳定性心绞痛

以发作性胸痛为主要临床表现，典型的疼痛特点为:

1）部位：

主要在胸骨体中段或上段之后。

2）性质：

为压迫、发闷、紧缩、烧灼感，偶伴濒死感。

3）诱因：

体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟、心动过速、休克等。

4）持续时间：

疼痛出现后常逐渐加重，3～5min内逐渐消失，可数天或数周发作1次，亦可1天内多次发作。

5）缓解方式：

休息或含服硝酸甘油可缓解。

（2）不稳定型心绞痛

1）不稳定型心绞痛的性质与稳定型心绞痛相似，表现为:①疼痛发作的频率增加、程度加重、时限延长、诱因发生改变，硝酸酯类药物缓解作用减弱；②休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发。③贫血、感染、甲亢、心律失常等原因也可诱发。

2）根据严重程度不同，分为低危组、中危组和高危组。

①低危组是指新发生的或是原有劳力性心绞痛恶化加重，发作时ST段下移≤1mm，持续时间20min。

②中危组是近48h内未发，1月内发作1次或数次，发作时ST段下移lmm，持续时间20min。

③高危组就诊前48h内反复发作，静息心电图ST段下移lmm，持续时间20min。

3.辅助检查（★★）

（1）心电图：

多数病人心电图为正常，出现非特异性ST段和T波异常，发作时ST段压低(≥0.1mV)，有时出现T波倒置，发作时可变为直立。

（2）多排探测器螺旋X线计算机断层显像、放射性核素检查、冠状动脉造影。

4.治疗要点（★★）

（1）稳定型心绞痛

1）发作时的治疗：

立即休息，宜选用作用较快的硝酸酯制剂舌下含化。

2）缓解期的治疗：

硝酸酯制剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、抗血小板药物、调整血脂药物、中医治疗。

3）经皮穿刺腔内冠状动脉成形及支架植入术。

4）外科治疗：

行主动脉-冠状动脉旁路移植术。

5）运动锻炼疗法，提高机体耐受力。

（2）不稳定型心绞痛

1）一般处理：

卧床休息1～3天，床边24h心电监护，给予吸氧。

2）止痛：

烦躁不安、剧烈疼痛者可给予吗啡5～l0mg皮下注射。硝酸甘油或硝酸异山梨酯含服或持续静滴，直至症状缓解。

3）抗栓：

应用阿司匹林、肝素或低分子肝素。

4）急诊冠状动脉介入治疗。

5.护理措施（★★★）

（1）疼痛:

胸痛与心肌缺血、缺氧有关。

1）休息与活动:

发作时应立即停止活动，休息片刻即可缓解。不稳定型心绞痛者，应卧床休息。

2)心理护理:

安慰病人，解除紧张不安情绪。

3）吸氧。

4）疼痛观察:

评估病人疼痛的部位、性质、程度、持续时间，心电监测。

5）用药护理：

心绞痛发作时给予病人舌下含服硝酸甘油。发作频繁者，遵医嘱给予硝酸甘油静滴，但应控制滴速。由于药物所产生的血管扩张作用，可导致用药后出现面部潮红、头部胀痛、头晕、心动过速、心悸等不适。

6）减少或避免诱因:

避免过劳、情绪激动、寒冷刺激等。调节饮食，禁烟酒。保持排便通畅，切忌用力排便，以免诱发心。

心绞痛的护理可记为：给氧给药加休息。

（二）急性心肌梗死

1.病因及发病机制（★★★）

主要是冠状动脉粥样硬化所致，偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞。一旦血供急剧减少或申断，使心肌严重而持久地急性缺血达1h以上，即可发生心肌梗死。心肌梗死的原因多数是不稳定粥样斑块破溃，继而出血或管腔内血栓形成，使血管腔完全闭塞，少数情况是粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，也可以使冠状动脉完全闭塞。

2.临床表现（★★★）

（1）先兆症状

发病前数天有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，心电图示ST段一时性明显抬高或压低，T波倒置或增高。

（2）症状：

1）疼痛：

是最早出现的最突出的症状。疼痛剧烈，多伴有大汗、烦躁不安、恐惧及濒死感，持续时间可达数小时或数天，体息和服用硝酸甘油不缓解。少数病人无疼痛，开始即表现为休克或急性心力衰竭。

2）全身症状：

一般在疼痛发生后24～48h出现，表现为发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等。

3）胃肠道症状：

疼痛剧烈时常伴恶心、呕吐、上腹胀痛，重者可发生呃逆。

4）心律失常：

大部分病人都有心律失常，多发生在起病1～2天，24h内最多见。心律失常以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩。

5）低血压和休克。

6）心力衰竭：

主要为急性左心衰竭，为心肌梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。

（3）体征：

心脏浊音界可正常或轻至中度增大；心率可增快、减慢、心律不齐；心尖部第一心音减弱，可闻第三或第四心音奔马律。

（4）并发症：

乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、栓塞、心室壁瘤、心肌梗死后综合征。

3.辅助检查（★★★）

（1）心电图

1）特征性改变

①ST段抬高性急性心肌梗死:

①在面向透壁心肌坏死区的导联ST段明显抬高呈弓背向上型，宽而深的Q波（病理性Q波），T波倒置；②在背向心肌坏死区的导联则出现相反的改变，即R波增高，ST段压低和T波直立并增高。

②非ST段抬高的心肌梗死特点:

①无病理性Q波，有普遍性ST段压低≥0.1mV，但aVR导联ST段抬高，或有对称性T波倒置；②无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置变化。

2）动态性改变

ST段抬高急性心肌梗死的演变过程为：

①起病数小时内可无异常或出现异常高大两支不对称的T波。

②ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，出现病理性Q波，同时R波减低。

③抬高的ST段可在数天至2周内逐渐回到基线水平，T波逐渐平坦或倒置。

④数周至数月后，T波呈V形倒置，两支对称，为慢性期改变。

非ST段抬高的心肌梗死表现为普遍压低的ST段和对称倒置加深的T波逐渐恢复，但始终不出现Q波。

3）定位诊断：

Vl、V2、V3导联示前间壁心肌梗死，V3～V5导联示局限前壁心肌梗死，V1～V5导联示广泛前壁心肌梗死，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联示下壁心肌梗死，Ⅰ、aVL导联示高侧壁心肌梗死，V7～V8导联示正后壁心肌梗死，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联伴右胸导联ST段抬高，提示壁心肌梗死并发右室梗死。

（2）超声心动图。

（3）放射性核素检查。

（4）实验室检查：

1）血液检查:

起病24～48h后白细胞计数增高，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失，红细胞沉降率增快，C反应蛋白增高均可持续1～3周。

2）血清心肌坏死标记物增高。

4.治疗要点（★★）

强调及早发现、早入院治疗。治疗原则是心肌血液再灌注，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、尿衰竭和各种并发症，防止猝死。

（1）一般治疗

1）休息：

一周内应绝对卧床休息，减少不良刺激。

2）吸氧：

间断或持续吸氧2～3天。

3）监测：

进行心电、血压、呼吸监测3～5天，必要时进行血流动力学监测。

4）阿司匹林：

无禁忌证者给予口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶性阿司匹林。

（2）解除疼痛

哌替啶、罂粟碱、硝酸甘油或硝酸异山梨酯。

（3）再灌注心肌

起病3～6h（最多12h）实施。

1）经皮冠状动脉介入治疗。

2）溶栓疗法:在症状发作后12h内就诊的ST段抬高的心肌梗死病人，发病虽超过12h但仍有进行性胸痛和心电图ST段抬高者，均可溶栓治疗。

①适应证：

a：2个或2个以上相邻导联ST段抬高，或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间12h，病人年龄75岁。b：ST段显著抬高的心肌梗死病人年龄75岁。c：ST段抬高的心肌梗死发病时间已达12～24h，但如有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者。

②禁忌证：

a：既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；b：近期（2～4周）活动性内脏出血（月经除外）、外科大手术、创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间(l0min)的心肺复苏，在不能压迫部位的大血管穿刺；c：严重而未控制的高血压(/ll0mmHg)或慢性严重高血压病史；d：可疑主动脉夹层；e：出血性疾病或有出血倾向者，严重肝肾功能损害及恶性肿瘤等。

③栓药物的应用：

临床上主要应用重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)，一般以l00mg在90min内静脉给予，先静注15mg，继而30min内静滴50mg，其后60min内再静滴35mg。

3）紧急主动脉一冠状动脉旁路移植术：介入治疗失败或溶栓治疗无效有手术指征，宜争取6～8h内施行。

（4）消除心律失常：

1）发现室性期前收缩或室性心动过速，立即用利多卡因50～l00mg静注。

2）发生心室颤动时，尽快采用非同步直流电除颤。室性心动过速药物疗效不满意时，也应及早用同步直流电复律。

3）缓慢性心律失常可用阿托品0.5～1mg肌注或静注。

4）第二度或第三度房室传导阻滞，伴有血流动力学障碍者，宜用临时心脏起搏器。

5）室上性快速心律失常药物治疗不能控制时，可考虑同步直流电复律。

（5）控制休克：

采用升压药、血管扩张剂、补充血容量和纠正酸中毒等抗休克处理。

（6）治疗心力衰竭：

急性左心衰竭，以应用吗啡（或哌替啶）和利尿剂为主。右心室梗死的病人应慎用利尿剂。

（7）其他治疗：

1）抗凝疗法：肝素或低分子肝素。

2）受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂。

3）极化液疗法。

心肌梗死的治疗主要为：去痛禁食休息，溶栓扩管加抗凝。

5.护理措施（★★★）

（1）疼痛：

胸痛

1）休息：

起病后4～12h内给予流质饮食，低脂、低胆固醇清淡饮食，提倡少量多餐。发病12h内应绝对卧床休息，保持环境安静。

2）给氧：

鼻导管给氧，氧流量2～5L/min。以增加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛。

3）心理护理：

发作时应有专人陪伴，缓解病人的恐惧心理，烦躁不安者可肌注地西泮使病镇静。

4）止痛治疗的护理：

遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛。给予硝酸酯类药物时应维持收缩压在l00mmHg以上。

5）溶栓治疗的护理：

①询问病人是否有脑血管病病史、活动性出血和出血倾向、严重而未控制的高血压、近期大手术或外伤史等溶栓禁忌证。

②溶栓前先检查血常规、出凝血时间和血型。

③迅速建立静脉通路，遵医嘱应用溶栓药物，注意观察有无不良反应:a：过敏反应表现为寒战、发热、皮疹等；b：低血压（收缩压低于90mmHg）；c：出血。

④溶栓疗效观察：

可根据下列指标间接判断溶栓是否成功：a：胸痛2h内基本消失；b：心电图ST段于2h内回降50%；c：2h内出现再灌注性心律失常；d：血清CK-MB酶峰值提前出现（14h以内）。冠状动脉造影可直接判断冠脉是否再通。

（2）活动无耐力

1）评估进行康复训练的适应证：生命体征平稳，无明显疼痛，安静时心率低于次/分，无严重心律失常、心力衰竭和心源性休克时，可进行康复训练。

2）解释合理活动的重要性。

3）制订个体化运动处方:急性期24h内绝对卧床休息。

4）活动时的监测：

康复训练时心率增加10～20次/分为正常反应。

出现下列情况时应减缓运动进程或停止运动:

①胸痛、心悸、气喘、头晕、恶心、呕吐等。

②心肌梗死3周内活动时，心率变化超过20次/分或血压变化超过20mmHg。

③心肌梗死6周内活动时，心率变化超过30次/分或血压变化超过30mmHg。

（3）有便秘的危险：一旦出现排便困难，可使用开塞露或低压盐水灌肠。

（4）潜在并发症:

心律失常。

1）严密心电监测。

2）发现频发室性期前收缩，遵医嘱使用利多卡因等药物。

3）准备好急救药物和抢救设备如除颤器、起搏器等。

六、病毒性心肌炎病人的护理

（一）病因和发病机制（★★）

各种病毒均可引起，以可引起肠道和呼吸道感染的病毒最常见，如：柯萨奇病毒A、柯萨奇病毒B、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒、流感和斑疹病毒，尤其是柯萨奇病毒B.

当各种因素所致机体抵抗力降低时，病毒直接侵犯心肌，造成心肌细胞溶解；由于免疫反应造成心肌损伤。组织学特征为心肌细胞的溶解、间质水肿、炎性细胞侵润。

（二）临床表现（★★★）

1．病毒感染症状约半数病人在发病前1～3周有病毒感染前驱症状，如发热、全身倦怠感等“感冒”样症状或恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。

2．心脏受累症状病人常出现心悸、胸闷、呼吸困难、胸痛、乏力等表现。严重者甚至出现阿一斯综合征、心源性休克、猝死。

3．主要体征可见与发热程度不平行的心动过速，各种心律失常，心尖部第一心音减弱，可出现第三心音或杂音。或有肺部啰音、颈静脉怒张、肝大、心脏扩大、下肢水肿等心力衰竭体征。

（三）辅助检查（★★）

1．血液生化检查

血沉增快、C反应蛋白增加。急性期或心肌炎活动期心肌肌酸激酶(CK-MB)、肌钙蛋白T、肌钙蛋白I增高。

2．病原学检查

血清柯萨奇病毒IgM抗体滴度明显增高、外周血肠道病毒核酸阳性或肝炎病毒血清学检查阳性，心内膜心肌活检有助于病原学诊断。

3．X线检查

可见心影扩大或正常。

4．心电图

常见ST-T改变和各型心律失常，特别是室性心律失常和房室传导阻滞等。严重心肌损害时可出现病理性Q波。

（四）治疗要点（★★）

1．一般治疗

急性期应卧床休息，补充富含维生素和蛋白质的食物。

2．对症治疗

心力衰竭者给予利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂等，频发室性期前收缩或有快速性心律失常者，可选用抗心律失常药物；完全性房室传导阻滞者，可考虑使用临时性心脏起搏器。

3．抗病毒治疗

采用黄芪、牛磺酸、辅酶Q10等中西医结合治疗，有抗病毒、调、节免疫功能等作用。干扰素也具有抗病毒、调节免疫等作用。

因目前无针对病毒的特效药物，故治疗重在基础治疗及对症治疗。

（五）护理措施（★★★）

1.休息与活动

急性期卧床休息可减轻心脏负荷，减少心肌耗氧，有利于心功能的恢复，防止病情加重或转为慢性病程。无并发症者急性期应卧床休息1个月；重症病毒性心肌炎病人应卧床休息3个月以上。协助病人满足生活需要。保持环境安静，限制探视，减少不必要的干扰，保证病人充分的休息和睡眠时间。

2.活动中监测

病情稳定后，与病人及家属一起制定并实施每天活动计划，严密监测活动时心率、心律、血压变化，若活动后出现胸闷、心悸、呼吸困难、心律失常等，应停止活动，以此作为限制最大活动量的指征。

3.心理护理

应向病人说明本病的演变过程及预后，使病人安心休养。告诉病人体力恢复需要一段时间，不要急于求成，当活动耐力有所增加时，应及时给予鼓励。对不愿活动或害怕活动的病人，应给予心理疏导，督促病人完成耐力范围内的活动量。或采取小组活动的方式，为病人提供适宜的洁动环境和氛围，激发病人活动的兴趣。

4.潜在并发症

心律失常、心力衰竭。

对重症病毒性心肌炎病人，急性期应严密心电监护直至病情平稳。注意心率、心律、心电图变化，密切观察生命体征、尿量、意识、皮肤黏膜颜色，注意有无呼吸困难、咳嗽、颈静脉怒张、水肿、奔马律、肺部湿啰音等表现。同时准备好抢救仪器及药物，一旦发生严重心律失常或急性心力衰竭，立即配合急救处理。

病毒感染护理主要为增加患者抵抗力，避免并发症。

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