让患者参与选择治疗方案看看终南山，白剑
医患共同决策
英国医学杂志中文版
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年6月，北京广播电台、北京大学医学部和英国医学杂志(BMJ)中文版共同主办了"医患共同决策"讨论会。邀请专家、医生、患者和患者家属，以及媒体代表与会，对医患共同决策的含义、意义、国外的经验、实践中的问题以及如何解决等议题做了讨论。以下是部分讨论内容和会后的思考，与读者朋友们分享，以期共同探讨。
特约嘉宾
钟南山 BMJ中文版总编辑，广州医院 广州呼吸疾病研究所教授中国工程院院士
郑家强 英国伯明翰大学医学院教授，北京大学医学部全科医学系客座教授
王辰 BMJ中文版副总编辑，医院教授，中国工程院院士
鲁重美 BMJ中文版副总编辑，医院教授
焦不急（化名） 患者家属
赵美（化名） 患者
白剑峰 《人民日报》经济社会部主编，高级记者
卫燕 医院管理处 医院乳腺中心主任医师
陈雷 BMJ中文版编委，医院肝胆外科主任医师
钟南山：在中国当前的医疗环境里，医患共同决策更显重要
《医患共同决策》是指医生与患者共同对治疗各种利弊及可能的结局进行讨论，最后得到患者能够理解的、医患双方都能同意的、适合患者个体化的治疗的过程。
医患共同决策不但是思想层面，还有技术层面的，这应该是更高层次的。在我国对于患者的治疗决策，一般都是由医生决定的。从以前家长式的决策"我说了算"，不去考虑患者的感受，然后到知情决策，将治疗的利弊与患者通气，使他们"知情"，一直到现在提倡的共同决策，特别是对有风险的治疗选择。这是不断升级的过程，包括了思想上和技术上的沟通。
医患共同决策就是要做到医患之间心灵沟通、风险分担、成果共享。因为医学有局限性，对某个疾病的治疗有多种手段，没有绝对的对和错，各种治疗手段均有利和弊。必须要和患者讨论，并了解患者的感受及选择。最后做出双方都可接受的决策。
在对某些没有很大把握的治疗手段或药物的选择上，医患共同决策显得更加重要。特别是在我国医患关系比较严峻的今天。
医患共同决策，还会遇到一些与西方国家不同的问题，例如在我国受到医疗市场化导向的影响，有些患者以为出了钱治病就应该有效，出价越高，疗效越好，对治疗的期待值过高；医院医生要看的患者比西方国家多5～10倍，沟通的时间极有限；许多患者及家人会将经济负担作为是否接受治疗的主要现实问题来考虑等等。
这使得我国在做好医患共同决策中遇到更多的困难。但这并不是我们拒绝医患共同决策的理由。
其中的关键在医务人员，他们应该懂得，为了取得较满意的治疗效果(未必是最好的)，医务人员的责任心和技术固然重要，而患者的感受及理解也绝不可少。
我所在的广州呼吸疾病研究所重症监护病房(ICU)接诊的患者有60%以上都是从外院转诊来的。所有患者均是病情危重、巨额费用、死亡率高。但在近十年来，不管最终疗效如何，绝大多数患者及家属对治疗结果表示满意和理解，没有出现过一次医疗纠纷。
监护室有一条明文规定：每天下午3～4点，主管的医生必须和患者家属详细沟通当天患者的病情进展，在需要做出某些治疗决定时，例如长期人工通气需做气管切开、需用贵重的药物、要做血滤甚至体外膜氧合，以至肺移植等，必须得到家属的理解和接受。他们真正做到了医患共同决策。
在我国要发扬医患共同决策，这既是医学人文精神在更深层面的体现，也是改善医患关系的重要环节。在当前的社会环境下，也要注意一种倾向，有的医生怕疗效不肯定，将所有治疗手段及药物都告诉患者，完全让患者自己拿主意，把球踢给患者，这是推卸责任的表现。
一般来说，在治疗上医生应该起到主导作用。多数的情况做到知情同意就可以。但在医疗领域，未知及不确定的因数很多，对某些治疗，即使有丰富经验的医生，也未必能准确预测到最后的结局。此时医患共同决策显得十分重要。
但医生毕竟应该有主导性，应推心置腹地与患者或家属进行思想及技术上的交流，当患者及家属得到了所有的治疗利弊信息，并反过来征求医生的意见时，就应该拿出一个自己认为相对更好的主意，这往往是考验医生的时候，因为他要担风险。
我曾遇到一个近80岁的患者，一次体检发现右肺上叶有一个1.5厘米直径的结节影，从影像形态学看应是肺癌的诊断，患者本人要求手术，但患者有较严重的慢性阻塞性肺病，心功能也不大好，家属有较大顾虑，怕在手术台上就过不了关。
我向他们讲述了手术的利弊。经过交流，他们反过来问我的意见。我认为在我们监护室的条件下，手术后康复的成功率有60%～70%的把握。尽管有风险，患者及家属同意了；尽管有风险，我也坚持了。
手术中发现团块阴影为肺腺癌，经过14天在监护室的精心保护性通气及护理，患者术后3周康复出院。这既是对我作为医生责任感的考验也是医患共同决策的胜利。
郑家强：医患两方"专家"的共同决策
我希望从医学伦理的角度考虑医患共同决策这个题目1。医学伦理有四大原则，第一是自主权(Autonomy)。自主很明显是患者的自主，如果患者没有参与医疗决策的话就谈不上自主。
另外两个原则包括：尽力给患者带来益处(Beneficence)和避免带来坏处和伤害(Nonmaleficence)，如何去体现？我认为最终的判断是患者在医生协助下，权衡好处和坏处以后做出的。
第四个原则是医学的公平性(Justice)，如果所有的不同文化与社会经济背景的患者，在做医疗决策时都有机会恰当地参与，医疗服务的公平性也会有所提高。
医患共同决策有几方面的好处或潜在的好处：
第一，符合医学伦理原则。特别是面对有多种治疗方案选择，而这些选择中却可能没有一种是所谓"最佳"方案时，如何帮助患者决定用哪个治疗方法？在这种情况下，必须有患者的参与。
第二，在国内比较严峻的医患关系环境下，如果恰当地引入共同决策的理念，某些问题可能有机会得以适当缓解。当然，必须强调，提倡共同决策，成果共享，风险共担，并不是要推卸医生的责任，而是为了医患在合作的模式下，更好地履行共同的责任。
很多疾病并不只有一种方式来处理，比如骨关节炎，做手术或药物治疗各有优劣。再比如，早期乳腺癌，肿瘤切除加上术后放疗与乳房切除后患者的死亡率是一样的，但复发率有差别，产生的副作用也差别很大。最后进行什么治疗必须是患者自己的决定。对于部分临床情况，医学上是有比较清晰可靠的循证依据，如何去衡量好坏尚且需要患者参与才能决定。
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