跨学科对话不同视角下的综合决策心脏

目前，跨学科合作已成为心血管病治疗的潮流。上海交通大医院在心脏内外科的联动的建设方面有着独到的见解和认识，为此，《门诊》杂医院副院长、心外科主任赵强教授和心内科主任张瑞岩教授，围绕“内外科协作”展开一次跨学科对话，畅谈他们对于心脏中心建设的全新理念。

《门诊》

近年来，我国心血管疾病日趋高发。两位教授可否从各自专科的角度，谈谈在心血管疾病的适应证选择方面，综合考虑的因素通常有哪些？心内科与心外科是否能够达成共识？

张瑞岩教授

考虑因素取决于不同患者的个体。由于有大量循证医学的研究数据支持，欧美发达国家针对每一位患者的治疗方案都有明确的参考和指南。我国在这方面研究起步晚，硬件方面，除了北上广等大城市，基层医疗机构的心外科硬件大都比较落后，无法与发达国家的医疗水平相提并论，当然，也不可能直接套用欧美的经验。随着我国医疗水平的发展以及医疗设施的改善，这一现状势必得到改善。

以冠心病为例，相对于保守的药物治疗，经过大量实践证明，PCI与CABG都是高效的方案。目前我国PCI开展较CABG广泛，但在处理复杂冠脉病变、左主干病变、前降支的复杂病变时，CABG的远期疗效又明显好于PCI，所以，目前的最佳治疗策略只是一个时期内的选择。因此，PCI和CABG不存在孰强孰弱的问题。心内科与心外科也不存在能否达成共识的矛盾，两者的共识是客观要求。

得益于工业上新材料、新工艺的开发，PCI技术诞生较晚发展却更迅速。我国目前的PCI与CABG适应证选择，PCI的开展要比CABG广泛，完成的数量也更多，我认为其中有两方面的原因：首先是患者的心理，我国的心血管病患者对手术开刀有恐惧心理，普遍渴望手术是微创甚至无创的；其次是培训方面，PCI的技术相比外科手术难度较低，培训演示时更为直观，医师对于技术的学习掌握相对容易。

赵强教授

我同意张主任的意见。各治疗方案之间不存在孰强孰弱的问题。同理，心内科和心外科也不存在孰强孰弱的问题。选择适应证方面，需要考虑风险和获益的平衡，兼顾短期和长期疗效。具体来说，应考虑患者的年龄、心功能、血管病变程度、合并症等因素。

至于心内科与心外科是否能够达成共识，我院实施的第一例经导管主动脉瓣置入术（TAVI），从制定手术方案到实施手术等各环节，充分诠释了这个问题（具体参见文末病例），心外科和心内科缺一不可。作为一个联动的团队，不论心内科医师还是心外科医师，都应该依据患者的具体状况，以患者为中心，选择对患者长远期获益最大化的方向制定诊疗方案和实施手术。

除冠心病领域，心脏内外科在心脏瓣膜病和心力衰竭等领域，也非常有开展团队合作的必要性。

《门诊》

请问赵教授，在贵中心由于综合实力非常强大，无论心内心外都有着优异的临床诊疗水平。通常情况下，冠心病患者的治疗决策会遵循怎样的原则？会诊方面有怎样的机制？

赵强教授

冠心病患者的治疗决策遵循效率最大化原则。如果心外科能单独干预，比如瓣膜病，显然单独干预要更高效。但如果是高龄且伴有心衰的瓣膜病患者，就需要造影，需要与心内科、影像科等科室会诊。所以，会诊的机制建立在对患者适应证理解之上，并不是一个科室就能专断的，取长补短，同时听取心内科和心外科专家的意见，将治疗方案的风险降低到最低，采用PCI、CABG或者保守治疗，都是可能的。

患者可能因为对某种治疗方案心存顾虑，我觉得这时医师需要或用手中的主动权，权衡哪一种方案对患者最有利，然后以事实来说服患者。当前，我院针对危重、疑难患者，建立了心内心外杂交手术室，以心内科、心外科、影像科为核心，麻醉、超声等科室为辅助，积极探索新的跨科室合作机制，形成一支有着高效合作机制的团队，从初诊到手术，再到康复，为患者制定最优的治疗方案。一种新技术是否适用，取决于能否使患者最快康复。这一点，医院的团队合作更为成熟，这是我们需要学习和借鉴的。

抗血小板治疗是冠心病药物治疗的基石。国内外指南均推荐PCI术后应维持12个月的双联抗血小板治疗（DualAntiPlateletTherapy，DAPT）。以往认为介入术后如无支架植入，可能无需DAPT治疗。请问张教授，您认为这一观点是否有所偏颇？另外PCI术一年之后是否应当继续维持DAPT治疗？

张瑞岩教授

这个观点由来已久，由于多数指南推荐置入药物洗脱支架（DES）后应使用双联抗血小板药物治疗至少1年，但DAPT止步于1年容易增加患者极晚期血栓的形成，原因有很多，包括支架制造工艺的局限性。目前临床使用的第二代药物洗脱支架已有所改良，但一年之后是否应当维持双联抗血小板治疗，还存在争议。从目前的研究看，第二代支架内晚期血栓的形成率要低于第一代支架。

学界所热议的DAPT最佳疗程问题，个人认为应当以达到获益与出血风险的平衡，目前大多数指南均推荐PCI术后DAPT至少12个月。但从前不久公布的DAPT试验并未得出正面结论，相反对于低风险患者却增加了心脑血管出血事件的风险。不过根据我们的临床经验，对于中高危患者，尤其是合并肾功能不全、糖尿病患者，在12个月后有选择地延长双联抗血小板治疗有一定效果，可以减少冠状动脉血栓性事件的发生。但目前发表的临床研究显示延长治疗并没有带来死亡率的降低，其中可能的原因包括：（1）延长DAPT增加了出血事件；（2）入选患者的风险程度不一致。ACS患者的血栓风险显著高于稳定性冠心病患者，这两类患者延长DAPT时间的获益可能存在差异；（3）终止DAPT后3个月血栓性事件均有升高，提示冠状动脉血栓性事件可能是动态的连续过程；（4）现有的临床研究DAPT的时间可能不能覆盖到疾病的整个病程。

随着介入技术的不断提高，以及支架药物涂层工艺及效果的改善，DAPT可能不需要12个月这么长的时间。具体如何掌握DAPT的时间需要个体化，需综合考虑置入支架种类、病变特点、术者经验技术等。此外还要平衡出血的风险，术前评估患者对DAPT药物反应，这些检查都必须给予客观全面的看待。

总之，临床中PCI后DAPT的最佳时间目前尚不清楚，需要综合考虑疾病的性质、支架的种类、PCI的复杂性、患者的具体风险和药物的联合使用等方面。

《门诊》

最新欧洲NSTE-ACS指南则明确优先推荐新型口服抗血小板药物替格瑞洛。请问赵教授，您对于PCI术后新型抗血小板药物的选择有何见解？

赵强教授

PCI术后二级预防中的抗血小板治疗在国内外指南中均为Ⅰ类推荐，对CABG也同等重要。国内外专家都一致认为抗血小板治疗是终身的，针对不同的患者，药物选择的策略不同，但最基本的是阿司匹林。当患者没有并发症的前提下，优先考虑阿司匹林；当患者有胃肠道疾病和出血时，应考虑使用氯吡格雷或替格瑞洛。在我国约有30％的患者有氯吡格雷慢代谢呈现。替格瑞洛作为新型药物，服用后起效快，且不存在患者个体差异，患者停药后，失效时间也短，对心外科医师而言是很好的选择。

在方案的选择上，目前国内外意见是统一的，无论接受内科保守治疗、PCI还是CABG的患者，都应采取双联抗血小板治疗至少一年，并建议服用替格瑞洛。在急诊介入治疗方案中，PCI术时，无论最初使用的抗凝药物是哪一种，术中应继续使用；术后24小时内可以停用抗凝药物。对于ACS患者，则推荐在抗血小板治疗的基础上，依据缺血和出血事件的风险决定是否使用抗凝治疗。

《门诊》

请问张教授，有一种观点认为，只有强大的心外科才能进一步促进心血管内科的发展。那么两科之间应通过何种机制合作，才能为两科带去更多获益？

张瑞岩教授

我赞同赵教授所说“以患者为中心”的诊疗模式，在未来，区隔各个科室的壁垒逐一打破是医疗模式转变的方向，整合治疗的体系必须要建立起来。我院现在正在积极尝试，但还尚未形成完备的体系。强大的心外科能进一步促进心内科的发展，这种观点不错，但也不完整，应该是这样一种表达：强大的心外科促进心内科的发展，强大的心内科也促进心外科的发展。两者不是彼此明显区隔，是交互的。

作为全医院，医院的心脏中心在国内处于领先地位。针对前面PCI和CABG取舍的问题，我院正在更多地开展临床科研，积累患者的数据数据库，制定出适合我国冠心病患者的诊疗指南，以此来带动心内科和心外科的学科发展，目前已取得一定成绩。我们希望能逐步把医院的经验推广医院。这样一种获益，已然不是局限在心内科或心外科这样以科室为单位的对象，甚医院，凡是相关的科室都应当联动。

《门诊》

请问赵教授，早在几年前，您就组织成立了心之桥俱乐部，许多患者通过这个患教平台很好地了解到术后二级预防及其他知识。您在患者术后患教方面有哪些经验与广大读者分享？并阐述医院心脏内外科未来合作的愿景和构想。

赵强教授

以冠心病为例，无论患者通过门诊还是急诊，如果由心内科接收，心内科医师做出需要手术的诊断后，就能立即转送到心外科。我们在患教方面的经验有以下两点：（1）医院联网，广泛利用基层搭建患教平台；（2）利用瑞金集团的优势，医院共同建立防治网络，他院可以把疑难患者转移到我院治疗，我院则定期组织专家前往他院提供技术指导、培训等。通过这样纵向深入和横向辐射的方式，对于患者的获益是最直接的。

年年底，医院新大楼即将正式启用。届时，心血管学科群将拥有六个楼层，其中心内科三个楼层，心外科两个楼层，构建一体化的心脏医疗团队，即打通了所谓心内科和心外科的科室区别。我觉得，在团队中，组织架构尤其重要，由张主任和我分别担任学科带头人，以特定疾病来划分医师的职能，通过相互的不断磨合，逐步制定出适合特定疾病的诊疗方案，其中包括冠心病团队、瓣膜病团队、结构性心脏病团队，还纳入了影像科（心脏CT、磁共振以及心脏超声）、麻醉等学科，对一些结构性心脏病且有外科手术禁忌证的患者，共同制定治疗策略，尝试介入心脏病学新技术在外科高危患者中的应用。此外，我们还在积极筹建影像数据管理系统，可以使心内科和心外科的数据实时互通，调取患者的电子病例档案，更好地服务对方，更快捷、更有效地为患者制定治疗方案。同期，转化医学中心大楼也将投入建设，预计三年后建成开放。当然，我院早已开展在转化医学领域的相关研究，心血管科作为其中重要的分支，备受







































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