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使用血流timi分级及校正timi计祯数(ctfc)方法评估心外膜下血流,使用心肌呈色分级(mbg)和timi心肌灌注帧数(tmpfc)方法评估心肌灌注水平

2013年4月发表于n engl j med杂志的stream研究纳入了1 892例发病3 h以内且1 h内无法接受直接pci的stemi患者将患者随机分为溶栓后早期常规介入治疗组及直接pci组,主要复合终点为随机后30 d患者的死亡、卒中、慢性心力衰竭和再发心肌梗死率患者发病至再灌注时间溶栓后早期常规介入组中位数为100 min,直接pci组为178 min;发病至进入导管室时间溶栓后早期常规介入组中位数为600 min,直接pci组为170 min与danami–2研究比较,溶栓组接受再灌注治疗时间轻微的心肌梗塞怎么办缩短了1 h,而溶栓后接受pci时间却明显延长danami-2研究是之前样本量最大的支持直接pci优于院内溶栓后常规pci的研究stream研究显示,溶栓后早期常规介入治疗组随机后30 d复合终点事件发生率为12.4%,与直接pci组(随机后30 d复合终点事件发生率为14.3%)比较,rr为0.86(95%ci:0.68～1.09,p=0.21),也表明对于起病时间早而不能及时接受直接pci的stemi患者,溶栓后早期常规介入治疗有优于直接pci的趋势该研究还提示接受溶栓后,早期常规介入治疗组患者的颅内出血事件较多(1.0%比0.2%,p=0.04)但对75岁及以上患者进行半量溶栓治疗后,两组的颅内出血事件差异无统计学意义

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本心房颤动的心电图特征文作者复习相关文献后提出,急性st段抬高型心肌梗死(stemi)患者溶栓后早期pci的临床疗效未必亚于直接经皮冠状动脉介入治疗(pci)目前的共识认为,直接pci为stemi患者优先选择的治疗策略然而,我国许多地区仍无急诊pci的条件,患者转运至有条件的导管室行急诊pci会耽误更多的时间,溶栓后再转运行早期pci也是一种治疗选择研究表明随着延误时间的增加,两种再灌注治疗方法对30 d死亡风险的影响发生变化,延误时间越少,直接pci越有利,而延误>110 min则倾向于优先开始静脉溶栓治疗,即直接pci的优势随着延误时间的增加而逐渐减少

综上所述,对stemi患者进行溶栓并在适当时间内行介入治疗,尤其是那些位于没有条针灸治疗心肌梗塞件开展直接pci地区的患者,是一种可行的治疗策略现实世界中大部分stemi患者无法及时地在指南所推荐的时间窗内行直接pci,而溶栓治疗或许能成为连接stemi患者与介入治疗的桥梁随着越来越多相关临床研究的开展,对于那些发病至就医时间较短而又无法及时接受pci的stemi患者,溶栓后早期常规介入治疗将有可能成为最理想的再灌注策略

近年来,由于逐渐认识到溶栓后早期pci安全、可行,并且转运水平也在提高,所以溶栓后早期pci受到重视然而,学术界一直有一种观点,认为溶栓后pci是万不得已而为之的办法,是无法获得直接pci的一种替代治疗这一观点主要来源于2003年keeley等发表在lancet杂志上的荟萃分析,心肌梗塞合并心房纤颤其主要观点是直接pci术后1个月的总病死率较溶栓低2%(分别为7%和9%),且出血并发症少一半(分别为1%和2%)但是值得注意的是,溶栓组患者并未接受早期pci,所以再发梗死率较高;同时,并未区分各种类型的溶栓药物(如纤溶特异性与非纤溶特异性溶栓药物)

假设都采用纤溶特异性溶栓药物,并且患者均在随后早期接受pci,情况还是如此吗?为了回答这一问题,shen等纳入了2010年7至12月两家有急诊介入治疗能力医院的急性stemi患者预期pci延迟时间>90 min的stemi患者接受半量阿替普酶溶栓治疗,溶栓结束后3～24 h内接受诊断性冠状动脉造影,罪犯血管残余狭窄≥70%的患者行pci术后30 d复合终点事件(死亡、再发梗死、再发缺血、新发或加重心力衰竭及靶血管再次急性心肌梗塞如何急救血运重建)发生率为有效性终点,timi出血发生率为安全性终点最终49例患者入选该研究,并接受诊断性冠状动脉造影诊断性冠状动脉造影距溶栓结束的时间为3.0～11.3 h(中位数为6.5 h)46例患者接受了pci,2例患者术后出现冠状动脉无复流22例患者(47.8%)pci术前血流达到timi 3级,33例患者(71.7%)pci术后血流达到timi 3级pci术后ctfc值较术前得到了改善(48.5±32.1比37.9±25.6, p=0.01);pci术后mbg和tmpfc值较术前也表现出了改善的趋势术后30 d随访,2例患者死亡;复合终点事件发生率为8.2%;4例患者发生timi小出血,无timi大出血和卒中事件初步证明了在中国人群中,半量阿替普酶溶栓后早期介入治疗stemi患者安全、有效

我国是个幅员冠心病高血压陈旧性心肌梗塞辽阔、人口众多的国家,按照每10万人每年50例stemi的保守估算,每年应该有50万～80万stemi患者,而在我国的pci注册资料库里,2012年直接pci不到25 000例,说明不到5%的患者接受了直接pci而这5%的患者如果都能按照北京的水平,即19%的患者入院至球囊扩张时间在90 min之内,那全国也只有1%的stemi患者能接受及时的直接pci因此,在大力发展绿色通道缩短救治时间的同时,应该关注大部分无法获得直接pci救治的患者

stream研究中溶栓后早期pci组颅内出血显着增加,且主要发生于75岁以上患者该研究早期纳入高龄患者,中期以后由于安全性考虑纳入减少,对于此类患者半量溶栓后早期pci的安全性和有效性,不能提供强有力的证据因此,pci冠心病 高血压前高龄患者半量溶栓的方法还需要进一步研究

刘圣文(北京阜外心血管病医院冠心病诊疗中心)

上海交通大学医学院附属仁济医院心内科万方 何奔

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2012年发表于jama杂志的一项注册回顾研究收集了法国1995至2010年fast–mi注册资料库6 707例stemi患者的数据患者分为未接受再灌注治疗组、首先接受溶栓治疗组和直接pci组该研究发现15年间法国境内stemi患者的30 d病死率下降了68%;1995年较2010年校正后的or值未接受再灌注治疗组为0.47(95%ci:0.心肌梗死患者的护理32～0.70),首先接受溶栓组为0.29(95%ci:0.11～0.76),接受直接pci组为0.29(95%ci:0.15～0.58)这与急性心肌梗死的整体治疗措施如接受pci的比例大幅上升、规范的治疗、患者风险预测干预的改善、急性心肌梗死患者转运能力的提高有关值得关注的是,首先接受溶栓治疗的stemi患者30 d病死率较接受直接pci的患者并未显示出明显的劣势,相反在近10年还呈现出了优于直接pci的趋势1995、2000、2005和2010年,30 d病死率首先接受溶栓治疗组分别为8.2%、6.4%、4.5%和2.1%,直接pci组分别为8.7%、6.3%、4.7%和3.2%这一现象主要与fast–mi注册资料库患者多数在溶栓后接受了早期pci有关

来源:中华心血管病杂志, 2015,43(03): 274-276.

2013年3月发表于am j cardiol杂志的一项研究将减量溶栓后性壁心肌梗塞注意什么快速转运pci策略(即fast–pci策略)与直接pci策略治疗stemi患者作比较[9]研究在2003年3月至2009年12月纳入了253例按照fast–pci策略治疗的stemi患者,随后在2010年1月至2011年8月纳入了124例按照直接pci方案治疗的stemi患者,比较两组间的住院全因死亡、再发心肌梗死、大出血事件和卒中等不良事件发生率主要终点事件住院全因死亡发生率fast–pci组显着低于直接pci组(2.77%比10.48%,p=0.001 7),提示减量溶栓后快速转运pci策略治疗stemi患者可能优于原有的直接pci策略该研究虽然并非随机对照研究,在入组顺序上也非平行入组,受样本量限制两组间也未作更多的统计学配对以减少偏倚,但在治疗stemi患者的策略上直接pci心肌梗塞后果组的患者除未接受溶栓药物治疗外,都严格按照fast–pci组的策略进行治疗,研究结论仍然是令人信服的

本文作者详细论述了我国急诊pci的现状,大多数stemi患者无法通过急诊pci行血运重建,对于那些在没有条件开展直接pci地区(如偏远山区)的患者,溶栓后转运pci可能是一种可行且适合我国国情的治疗策略当然,并不是所有研究都能得出溶栓后早期pci临床疗效不亚于急诊pci的结论,因此其远期疗效和安全性还需要进一步研究;对于特殊亚组,比如高龄、出血高危患者等,从减少出血风险的角度,采用半量溶栓剂可能会有益此外,目前此类临床研究多纳入发病小于3 h的患者,对于发病大于3 h而当地无急诊pci条件的患者,是转运心肌梗塞住院花行急诊pci还是溶栓后再转运行急诊pci,需要进一步研究明确

溶栓和pci各有利弊溶栓的优势在于快速,简便易行,任何医院和医生在经过基本的培训后,都可以全天候地实施溶栓治疗但是,溶栓治疗也存在难以避免的缺陷,临床资料显示只有29%～54%的溶栓患者冠状动脉血流能够达到timi 3级,持续而有效的冠状动脉血流灌注仍是选择溶栓作为再灌注治疗的最大障碍

急性st段抬高型心肌梗死(stemi)最有效的治疗措施是第一时间内使冠状动脉血流得到恢复,也就是通常所说的再灌注治疗再灌注治疗包括药物治疗(溶栓)和经皮冠状动脉介入治疗(pci)不管采取何种方法,其有效性都依赖于治疗时间

2011年公布的lipsia–stemi研究是一项关于发病小于3 h 心肌梗死的诊断stemi患者的治疗策略试验结果显示在应用标准剂量替奈普酶溶栓后,早期pci较直接pci尽管血流timi分级显着改善(timi 2或3级71%比35%,p

【点评】

直接pci后冠状动脉血流timi 3级可以达到90%以上,且持续而可靠及时的直接pci在再梗死、卒中和出血性卒中发生率上较溶栓治疗有优势然而,实施直接pci受到导管室数量的限制,且需要长期训练的手术小组,势必会导致治疗时间延误在大多数临床研究中,介入治疗导致的患者接受再灌注治疗时间延误为60～90 min,而在实际临床实践中直接pci相对于溶栓所造成的延误将更长在美国,在未入选临床研究的患者中,只有30%的患者入院至球囊扩张时间小于90 min在国内,北京仅19%的患者入院至球囊扩张老年人心肌梗塞严重吗时间能达到指南规定的90 min,其他地区的比例可能更低这与"时间就是心肌,时间就是生命"的再灌注治疗核心原则相背离,因此部分患者即便接受了直接pci,临床获益也低于预期

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