应激性高血糖对老年急性心肌梗死患者经皮冠

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应激性高血糖对老年急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗后心肌灌注及预后的影响

作者：李韶南李广镰罗义潘宜智曾冲刘震雷晓明

文章来源：中华神经科杂志,,48(09)

摘要1

目的

探讨老年急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者并发应激性高血糖(SHG)对急诊经皮冠状动脉介入术(PCI)后心肌灌注水平的影响及与患者临床预后的关系。

2

方法

回顾性分析年6月至年6月在我院心内科住院初次发生STEMI并在起病12h内成功行急诊PCI治疗的老年非糖尿病患者例，按入院即刻血糖水平分为3组：(1)正常血糖组(即刻血糖7.0mmol/L)例；(2)血糖升高组(7.0mmol/L≤即刻血糖≤11.1mmol/L)例；(3)高血糖组(即刻血糖11.1mmol/L)例。比较3组患者急诊PCI后心肌灌注指标，包括术后2hST段回落、心肌梗死溶栓试验心肌灌注血流分级(TMPG)及心肌肌酸激酶同工酶峰值，并随访术后12个月内不良心脏事件(MACE)的发生情况。

3

结果

3组患者随血糖水平升高，术后2hST段回落良好和TMPG2～3级比例均降低(均P0.01)；术后肌酸激酶同工酶峰值升高(均P0.01)。术后随访12个月，Kaplan-Meier生存分析结果显示，正常血糖组与血糖升高组、高血糖组比较，患者累积无MACE的生存率差异有统计学意义〔89.3%(/)比85.9%(/)、76.3%(83/)，P0.05〕，在校正了年龄、性别后，多因素Cox回归分析结果显示，SHG是老年STEMI患者直接PCI术后MACE发生的独立预测因子。高血糖组患者较正常血糖组患者术后发生MACE的风险增加5.倍(P0.01)。

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结论

老年STEMI患者并发SHG会导致急诊PCI再灌注治疗后心肌灌注水平降低，致使MACE发生率升高。

应激性高血糖(SHG)是急性心肌梗死(AMI)常见的伴随现象[1]，老年人是AMI的高危人群，因其自身的生理特点，在AMI时更易发生糖代谢紊乱。研究结果显示，AMI后并发高血糖症患者心力衰竭、心源性猝死的发生率升高[2]。本研究旨在探讨老年AMI患者出现SHG对急诊经皮冠状动脉介入术(PCI)后心肌灌注水平的影响及与患者临床预后的关系。对象和方法1对象

回顾性收集年6月至年6月在我院心内科住院初次发生急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)，并在起病12h内成功行急诊PCI再灌注治疗的老年患者例。所有患者均在出院前行口服糖耐量实验排除糖尿病，剔除资料不完整和失访的患者，共有例患者入选本研究，平均年龄(69.4±6.4)岁，男性例，女性例。

按入院即刻血糖水平分为3组：

(1)正常血糖组(即刻血糖7.0mmol/L)例；

(2)血糖升高组(7.0mmol/L≤即刻血糖≤11.1mmol/L)例；

(3)高血糖组(即刻血糖11.1mmol/L)例。所有研究对象均排除严重肝肾功能不全、重症感染、血液系统疾病、恶性肿瘤及合并甲状腺功能亢进、皮质醇增多症和需使用糖皮质激素治疗的疾病。3组患者临床基线资料和冠状动脉造影结果比较差异无统计学意义(均P0.05)。

2方法

1．治疗和随访

患者入院后均接受标准的AMI强化药物治疗(抗凝、抗血小板、降脂、改善心肌缺血)并成功行经直接PCI治疗，手术均由具有PCI手术准入资格的心血管科医师(PCI例数大于50例/年)实施，急诊PCI原则只干预梗死相关动脉。若无禁忌证，患者术后和随访期间均规范接受拜阿司匹林0.1g/d、氯吡格雷75mg/d的双联抗血小板治疗，并继续使用β受体阻滞剂、他汀类降脂药和血管紧张素转化酶抑制剂等。

对入选患者住院期间进行严密观察，出院后通过住院病历记录、门诊及电话随访共12个月，记录新发生的主要不良心脏事件(MACE)，包括死亡、非致命性再次AMI、靶血管重建，恶性心律失常(室性心动过速、心室颤动、Ⅱ度或Ⅲ房室传导阻滞)、急性肺水肿等。

2．生化学指标检测和心脏超声检查

入院后即静脉抽血查血糖值为入院即刻血糖，血糖的测定采用葡萄糖氧化酶法，从入院起每4～6h抽取静脉血测定心肌酶水平，动态监测36～48h，标测肌酸激酶同工酶峰值，入院后第2天清晨空腹抽静脉血测定肝肾功能、血脂、C反应蛋白、脑利钠肽、糖化血红蛋白等生化指标。术后7～10d行心脏彩色多普勒检查测量左心室射血分数。

3．ST段回落[3]

患者于入院10min内和直接PCI术后2h内描记18导联心电图，计算心电图ST段抬高导联ST段抬高的总和∑ST,ST段回落＝(∑ST入院–∑ST术后)/∑ST入院。按ST段回落≥50%为ST段回落良好。ST段测量以TP段为等电位线，测量J点后40ms的ST段抬高幅度。

4．冠状动脉造影分析

心肌梗死溶栓试验心肌灌注血流分级(TMPG)诊断依据[4]：

0级心肌无明显充盈显影；1级心肌缓慢充盈显影而无排空，直到下1次造影(约30s)造影剂仍滞留；2级心肌充盈显影和排空均缓慢，造影剂滞留时间稍长(3个心动周期)；3级心肌充盈显影和排空均正常。TMPG2～3级为心肌灌注良好，TMPG0～1级为心肌灌注不良。

3统计学方法

应用SPSS13.0软件。计量资料以±s表示，计数资料采用百分比表示。两组间计量资料的比较采用两独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，3组间计量资料比较采用One-WayANOVA方差分析。无MACE事件生存分析采用Kaplan-Meier曲线，采用多因素Cox回归分析对可能影响患者临床预后的多个变量进行分析。

结果13组患者直接PCI术后心肌灌注和心功能指标比较

3组患者在心肌灌注水平指标ST段回落良好比例、TMP分级(2～3级)比例差异有统计学意义，患者入院即刻血糖水平越高，心肌灌注水平越低，且CK-MB峰值越高，术后左心室射血分数降低。见表1。

表1

3组患者直接PCI术后心肌灌注及心功能指标

2SHG与老年STEMI患者直接PCI术后预后的关系

定期随访12个月，Kaplan-Meier生存分析发现正常血糖组，血糖升高组，高血糖组患者累积无事件生存率差异有统计学意义〔89.3%(/)比85.9%(/)比76.3%(83/),Logrank＝7.,P0.05〕。多因素Cox回归分析结果显示，校正年龄、性别后，SHG与吸烟、泵衰竭Ⅱ级以上、TMPG0～1级均是老年STEMI患者直接PCI术后MACE发生的独立预测因子；高血糖组与正常血糖组比较，发生MACE的风险增加5.倍(P0.01)，见表2。

表2

应激性高血糖与患者直接PCI术后主要不良心脏事件的关系

讨论

SHG是AMI患者常见的伴随现象，目前对于SHG的诊断标准仍意见不一，目前对SHG的定义为非糖尿病的患者，如果空腹血糖≥7.0mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L，急性期过后能恢复正常者或糖尿病患者血糖较疾病前水平恶化[4]。老年患者为心肌梗死的高危人群，并且由于糖代谢调节能力减弱更易发生糖代谢紊乱。

本研究结果表明，3组患者随入院血糖水平升高，反映直接PCI术后心肌灌注水平的指标ST段回落良好比例及TMPG(2～3级)的比例降低，并且高血糖组患者肌酸激酶同Ⅰ酶峰值高于其他两组患者，术后患者的左心室射血分数亦较正常血糖组降低，差异有统计学意义。

表明老年STEMI患者并发SHG将影响PCI术后的心肌灌注水平，心肌坏死面积及程度更为严重，致使患者心功能降低。AMI发生时，在应激原刺激下患者胰高血糖素异常分泌增多及胰岛素抵抗是SHG的发生的重要原因。AMI时急性血糖升高可导致炎症标志物的增加并增强炎症免疫反应，从而影响冠状动脉微血管内皮功能，使心肌微循环灌注不良[3]。

Deedwania等[5]报道SHG可促使组织纤溶活性降低，纤维蛋白激活抑制因子水平升高，血小板聚集增加，血栓素A2和vW因子和Ⅶ因子水平增加，促进血栓形成，导致微栓塞和慢血流发生几率增加。Ravid和Rachmani[6]发现AMI并发SHG患者反映自由基损害严重程度的脂质过氧化物升高，表明SHG可促使AMI患者氧化应激程度增加，加重对心肌细胞、间质及毛细血管内皮的损害。SHG可能通过上述机制损害冠状动脉微循环从而影响直接PCI术后患者的心肌灌注水平。

本研究中，对经直接PCI治疗的老年STEMI患者随访12个月，高血糖组患者累积无MACE的生存率低于正常血糖组的患者，高血糖组与正常血糖组相比，发生MACE的风险增加5.倍。并发SHG的老年AMI患者尽管行直接PCI开通梗死相关动脉，但相当一部分患者在心肌水平上未能获得充分的灌注，使心肌的缺血、坏死加重，扩大梗死灶范围。

研究结果显示，SHG与AMI患者左心室功能降低呈独立相关[7]。AMI并存SHG时，加重胰岛素抵抗和高胰岛素血症，心肌细胞糖酵解底物减少，血浆游离脂肪酸浓度升高，对缺血心肌产生毒性作用，损伤心肌细胞膜，导致钙超载，增加心肌耗氧并降低心肌收缩力。

此外，SHG时的高胰岛素水平可增加肾小管对钠、水的重吸收，引起心脏负荷增大。高血糖可引起血管平衡肌细胞收缩，减少心肌侧支灌注，加重局部缺血。SHG时肝糖原异生作用加强，心肌能量供应不足，影响离子转运和细胞电位，影响心肌细胞膜的极化状态，导致心律失常发生[8]。

此外，SHG引起的全身及局部炎症反应和血液高凝状态，使AMI患者更容易发生急性、亚急性支架内血栓、再狭窄及再发AMI，从而严重影响患者的临床预后。本研究多因素Cox回归分析结果显示，在校正了年龄、性别后，SHG是老年STEMI患者直接PCI术后MACE发生的独立预测因子。

老年AMI患者并存SHG影响急诊PCI再灌注治疗的疗效，是患者临床预后不佳的强有力的预测因子，提示我们对于出现SHG的老年AMI患者要积极地进行干预，目前的研究结果显示，早期优化胰岛素疗法是处理SHG的有效方法[9]，但对老年冠心病患者，如果能早期发现并积极纠正和改善糖代谢异常，避免急性心肌梗死发作时出现SHG，对于改善患者的预后则有更大的临床意义。

中华神经科杂志

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