临床诊治妊娠期妇女的心肌梗死治疗要点

临床诊治妊娠期妇女的心肌梗死治疗要点

急性心肌梗死发生在妊娠期间，常导致母亲和胎儿发病和死亡。和几十年前相比，高龄产妇、流行性肥胖、慢性高血压和糖尿病的高发生率，这些因素让心肌梗死在妇女妊娠期间更为常见。因此，孕妇心源性死亡最常见的两个原因是主动脉夹层和心肌梗死。

此外，与同年龄的非妊娠女性相比，孕期和产后由于血液呈高凝状态，心肌梗死危险因素的等级由3级增加到4级。急性心梗最常见的原因是动脉粥样硬化斑块（由血小板凝集形成的）破裂导致冠状动脉的急性堵塞。

心梗的症状比心绞痛的症状更强烈，一般持续15到20分钟。患者通常主诉胸痛或压迫感（有可能放射到下巴、颈部或前臂）、窒息感、呕吐、腹泻、眩晕。严重的病例可能表现为低血压和心源性休克。非典型症状在女性患者和糖尿病患者中常见，表现为尖锐的胸痛、无痛性心梗、消化不良、上腹部疼痛等。可疑的临床诊断通常由心电图的改变和心肌损伤标志物的升高来确诊。患者按心电图结果分为ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死。两者的区别决定治疗策略的不同。

肌钙蛋白I和肌钙蛋白T是心肌坏死最敏感和特异的指标。指标升高表明心肌坏死，某些其他情况也可能使其升高，心肌炎和心包炎，细胞因子类物质损伤心肌细胞，导致肌钙蛋白的渗出，指标上升。心室内部压力升高，例如急性肺栓塞，右心室压力升高或者高血压紧急事件中左心室压力急剧升高可能压迫心内膜下小血管，出现弥漫性的缺血和肌钙蛋白渗出。症状发生4-6小时内，肌钙蛋白在血清中可以检测出。正常妊娠期间，肌钙蛋白不会升高，因此任何升高都被考虑为异常情况。总之，心梗的诊断基于临床表现，由心电图改变和肌钙蛋白升高支持。

因此，如果针对ST段抬高型心肌梗死实施PCI之前的药物治疗原则和上述非ST段抬高型心肌梗死大体一致。一般妇女妊娠期间心肌梗死治疗的基本原则不变，除了血管紧张素转换酶抑制剂，血管紧张素受体阻断剂，他汀类还有所有对胎儿不利的药物。如果患者需要经皮冠状动脉介入治疗（PCI），不应该因考虑对胎儿的辐射而推迟，可以使用腹部屏障限制胎儿射线暴露。根据美国妇产科协会建议，PCI中射线的数量不达到胎儿射线暴露的上限时整个过程是安全的。荧光镜检查时间应当尽可能减少。推荐24孕周后，进行连续电子胎儿监护。如果恰逢心梗期间早产儿分娩的话，那么使用类固醇类促使胎儿肺成熟是合理的。

有些文献建议如果发生心梗时间超过2周，心肌层已经恢复，阴道分娩可能安全，然而这个时间段延迟分娩才是合理的。忽略严格的时间限制，不管是阴道分娩还是剖腹产，为避免心动过速和焦虑而镇痛反而增加心肌耗氧，分娩期间倍他乐克应当持续使用。如果可以进行阴道试产的话，手术钳和真空吸引器的使用可以缩短产程，减少孕妇的用力。

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