无声的炸弹无痛性心肌梗死

无痛性心肌梗死(painlessmyocardialinfarction，PMI)是指患者发生急性心肌梗死时无典型的心胸骨后剧烈持续性疼痛或心前区压榨窒息样疼痛，甚至完全无症状。

理论上推测，PMI症状不明显，预后可能比有痛性心肌梗死好些，但是事实并非如此。

目前绝大部分临床研究发现，PMI和有痛性心肌梗死具有相似的不良预后，甚至比有痛性心肌梗死更差，因此，堪称无声的炸弹。

无痛性心肌梗死有那些特点呢？让我们一起来看看：

1发生率高吗？

PMI发生率远高于预想。有资料研究表明，PMI占所有心肌梗死的30%。然而，以上数据可能也低估了PMI的实际发生率：

①以往急性心肌梗死的心电图诊断主要依据异常Q波，因而非Q波心肌梗死没有被发现；

②心肌梗死易导致心脏猝死，没有尸检证据而未发现；

③一部分心肌梗死患者心电图特征随时间的推移而恢复正常，如果在梗死前短期内未做心电图检查，又无典型症状，这部分患者将被漏诊，因此，PMI实际发生率远远高于以上统计数据。

因此，临床医生一定要特别留意无疼痛心肌梗死的情况。

2为什么有时心肌梗死竟然无感觉？

无痛性心肌梗死多见于老年人，可能因为心肌纤维性变，局部神经末梢直接破坏；同时老年人脑动脉硬化重，颈动脉窦反射功能低下，心肌梗死后，脑缺氧加重，痛觉易丧失；亦可能是因为相应心肌已有较好侧支循环或先前的缺氧使心肌顿抑或冬眠。

有资料证实，糖尿病并发无痛性心机梗死者心脏的交感神经和副交感神经均有形态学的异常，嗜银性增强，密度改变，神经纤维减少、破裂，使疼痛的传入冲动受阻；亚临床神经病变是糖尿病冠心病患者无症状心肌缺血的重要原因。

3如何尽早发现？

无痛性心肌梗死由于患者没有明显的主观感觉，不易引起重视，极易误诊、漏诊。因此，凡遇到以下可疑情况需及时做心电图及心肌酶谱的动态观察，以便早期检出心肌梗死的发生：

①年龄大于40岁，尤其是老年患者，突然发生心力衰竭或在慢性心力衰竭基础上突然加重而不能以其他原因解释者；

②中年以上，无明显原因突然发生低血压、休克者；

③突然意识障碍、晕厥、抽搐、偏瘫者；

④突然出现恐惧、紧张、精神错乱、烦躁不安或极度疲劳者；

⑤突然心悸、心律失常伴恶心、呕吐者；

⑥突然出现上腹痛、恶心、呕吐伴大汗淋漓者；

⑦突然出现外周血管栓塞症状者，尤其是手术后患者；

⑧在慢性支气管炎感染基础上，突然胸闷、气短、喘憋加重，与肺部体征不符者；

⑨在高血压、糖尿病基础上，突然胸闷、气促、呼吸困难、大汗、血压下降者。

4如何治疗

既然PMI与有痛性心肌梗死有同样的不良预后，PMI的治疗就显得非常重要。

PMI的治疗方案与有痛性心肌梗死是类似的，包括：

行冠脉造影明确冠脉情况，必要时行血运重建；

给予心肌梗死的二级预防，包括抗血小板、他汀、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)、β受体阻滞剂等。

参考资料：

1.陈在嘉.临床冠心病学[M].北京：人民军医出版社，：.

2.宋玉明.不典型心肌梗死30例临床分析[J].中国社区医师杂志，，11(10)：56.

3.项水生.不典型心肌梗死的临床分析中国医药，，35(5)23-24.