急性非ST段抬高型心肌梗死为何不需溶栓

根据欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏病学会（ACC）、美国心脏病协会（AHA）和世界心脏联盟（WHF）全球心肌梗死的统一定义，将急性心肌梗死定义为由于心肌缺血导致的心肌细胞死亡。急性心肌梗死根据心电图是否伴有ST段抬高可分为急性ST段抬高型心肌梗死（STEAMI）和急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEAMI）。为什么要这么分类呢？因为两者的发病机制和治疗方法存在着很大的不同。

图1.心电图波形示意图

图2.急性心肌梗死ST段抬高类型

1.血管狭窄程度不同

STEAMI患者血管狭窄程度往往多不严重，病变时间较短，不容易建立侧支循环，多支血管病变一般情况下小于50%。

NSTEAMI患者则恰恰相反，即血管狭窄较严重，也就是说，病变时间已经较久，因此多已建立了侧支循环，而且多支血管病变率非常高。

体表心电图上有无ST段抬高及抬高程度一定程度上取决于心肌对缺血造成的损伤的敏感性及损伤本身的程度。单支血管病变的患者由于其心肌缺乏缺血预适应的保护，故心肌对缺血较为敏感，损伤的程度较为严重。多支血管病变及狭窄较严重的患者由于其梗死前存在着缺血预适应，故心肌对缺血的敏感程度降低，即使冠状动脉完全闭塞，也可能不出现ST段的抬高。

图3.无侧支循环（A）较有侧支循环（B）的心房梗死面积更大。

2.血栓类型不同

STEAMI，主要是冠脉完全闭塞，其堵塞的血栓为红血栓，组成成分主要是红细胞和胶原纤维。

NSTEAMI主要是冠脉非完全堵塞，或虽是完全闭塞却有侧支循环保护，其堵塞的血栓为白血栓，组成成分主要为血小板和胶原纤维。

故在治疗上，STEAMI必须溶栓，而对于NSTEAMI，鉴于溶栓药物只溶解纤维蛋白，对白血栓无作用，且血管原来的基础狭窄较为严重，即便把血栓溶掉、血管开通，所获血流也不多，获益甚小，相对于溶栓药物带来的毒副作用而言弊大于利，故只抗栓不溶栓。

3.转归不同

在转归上，STEAMI容易发生室颤，NSTEAMI多容易发生心功能衰竭。

NSTEAMI多由于病变仅累及心室壁的内层或者为小范围灶性心肌梗死，所以梗死面积较ST段抬高型心肌梗死小，而STEAMI是由于冠脉完全闭塞，通常梗死面积大。

在临床上，对疑似STEMI的胸痛患者，应在首次医疗接触（Firstmedicalcontact,FMC）后10分钟内记录12导联心电图（下壁和（或）正后壁心肌梗死时需加做V3R~V5R和V7~V9导联）。典型的STEMI早期心电图表现为ST段弓背向上抬高（呈单向曲线，图2B）伴或不伴病理性Q波、R波减低（正后壁心肌梗死时，ST段变化可以不明显）。

图4.ST段抬高型心电图实例。

参考文献：

李守凯,张爱萍,段玉柱.非ST段抬高型心肌梗死与ST段抬高型心肌梗死的临床特征.中国老年学杂志.;32(21).

王琦武.急性非ST段抬高型与ST段抬高型心肌梗死冠脉病变特征比较.成都医学院学报.;5(3).

中华医学会心血管病学分.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂志.;43(5).

如未







































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