曲乐天急性非ST段抬高性心梗围术期替罗

　　病史资料：患者，女性，69岁，因“阵发性胸痛15天，加重伴气短1周”于年1月6日来院就诊。患者自述于15天前始出现发作性胸闷、胸痛，活动后加重，每次持续15～20分钟，休息可自行缓解，症状反复发作，至1周前胸痛程度加重，持续时间延长，发作频率增加，伴有气短，轻体力活动后或静息发作，时有夜间阵发性呼吸困难。既往糖尿病病史20余年，自述控制不佳。高血压病病史10余年，最高/mmHg。否认高血脂、脑卒中病史；否认手术、外伤史。 　　体格检查：T36.2℃，P98bpm，R24次／分，BP/90mmHg，扶入病房，急性病容，双肺呼吸音粗，两肺下野可闻及湿罗音，心率98次／分，律齐，无杂音，双下肢无水肿。实验室检查：cTN0.87ng/mL，BNPpg/mL，CKMB4.7ng/mL，血常规示轻度贫血（99g/L），便常规潜血阴性。初步诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死（Killip分级）；高血压3级（极高危）；2型糖尿病。 　　给予患者阿司匹林mg＋氯吡格雷75mg＋立普妥20mgqd＋螺内酯20mgqd＋贝那普利10mgqd＋呋塞米片20mgbid＋枸椽酸钾1.46gbid＋依诺肝素0.4mLbid，充分治疗心衰后，于入科后第五天行冠状动脉造影检查。术前GRACE评分分。 　　手术过程：穿刺前静脉推注盐酸替罗非班（艾卡特?），剂量10μg/kg，3分钟内推注完毕，而后以0.15μg/(kg·min)的速率静脉注入；另给予肝素U。术前造影如图1所示。

　　鉴于患者出现急性非ST心梗诊断明确，合并糖尿病，心功能不全，患者家属拒绝CABG治疗。为确保安全，我中心决定对患者进行分次介入干预，本次解决右冠狭窄，待病情进一步稳定后，再考虑是否在IABP支持下行左冠介入治疗。 　　术中选用JR3.5Guiding，一根BMW导丝送至PL远端，选用Pioneer球囊2.5×15mm由远及近以10～12atm进行3次预扩张后，于RCA中段和近段串联植入Firebird23.0×29mm、3.5×33mm支架各一枚，以Quantum4.0×15mm后扩张球囊由远及近以14～18atm进行3次后扩。术后病变部位造影如图2所示。

　　术后常规替罗非班（艾卡特?）以0.15μg/(kg·min)滴注24h，给予波立维75mgqd＋阿司匹林mgqd＋立普妥40mgqn＋贝那普利10mgqd＋瑞巴派特mgtid＋螺内酯20mgqd＋呋塞米片20mgbid＋枸椽酸钾1.46gbid。 　　患者术后恢复良好，但第5天出现乏力症状，复查化验提示不排除活动性消化道出血，血常规示HGB79g/L，便潜血阳性，停用阿司匹林。经内科治疗患者状况好转出院。 　　术后随访：患者心绞痛症状消失，可以胜任轻体力家务，稍重体力仍有气短发作，年2月27日入院复查心脏彩超示LA43mm，左室舒张末期51mm，左室壁略增厚，LVEF58％。由于贫血及可能存在的上消化道出血，未对LCA行进一步介入治疗。随访3个月无MACE事件。 　　病例总结： 　　1.老年女患，糖尿病合并急性非ST段心梗，左主干并三支病变，合并心功能不全，手术风险较高，应用艾卡特?有助于提高手术安全性及预后。本例患者出血高风险，应用肝素及三联抗血小板治疗出现消化道出血，影响之后针对LCA病变的进一步介入决策，值得 　　2.CRACE评分高危患者使用更积极的抗血小板方案可能是有益的，PRISM-PLUS研究证实，替罗非班实现TIMI评分高风险患者长期获益显著，TIMI评分越高，NSTEACS患者因替罗非班治疗所得长期获益越显著。 　　3.试验证明，替罗非班实现NSTE-ACS高危患者急性期和长期显著获益，替罗非班（艾卡特?）可显著降低行直接PCI的NSTE-ACS患者急性期风险26％，长期风险24％。ADVANCE研究证实，对于NSTEMI患者，行PCI术前术中应用艾卡特?相比安慰剂能显著降低术后6个月主要终点事件和MACE事件发生风险分别达43％和35％，同时也能显著降低患者术后肌钙蛋白及CK-MB水平。

沈卫峰教授：本病例为典型NSTEMI患者，三支血管病变合并糖尿病、慢性肾病、贫血、肾功能不全等病症，病情比较高危，且考虑到老年患者耐受性较差，因此分次介入干预是正确的选择。其次，根据患者临床症状，其冠脉中必然有造影无法显示的微血栓存在，因此对此类患者进行干预之前应常规给予替罗非班（艾卡特?）。

郭小梅教授：首先，对于老年、肥胖、合并糖尿病，同时血色素较低的高危患者，术前在稳定其心功能的基础上，应对其消化道状况做充分评估。其次，高危患者行介入治疗前，除GRACE评分外，CRUSADE评分亦应作为常规评估以衡量患者出血风险，指导临床用药。

赞赏

长按







































鐢叉哀娌欐灄鏄�涓嶆槸娌荤枟鐧界櫆椋庣殑鑽�鐗?
閾跺窛鏈�濂界殑鐧界櫆椋庡尰闄?

转载请注明：http://www.imjuc.com/xjgscs/7982.html