海昌有秘笈之二十六心梗20天回旋支

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导丝也过去了，球囊也扩了，科室就是没有看见一丝血流！难道我的导丝进了心包？难道我的导丝进入了内膜下！OMG！甭急，海昌有“秘笈”！

病史资料

男性，56岁

劳力性心前区疼痛3年，加重20天

诊断：冠心病亚急性下壁心肌梗死

体表心电图示Ⅱ、Ⅲ、avF导联病理性Q波

术前口服负荷剂量肠溶阿司匹林mg，氯吡格雷mg

维持剂量肠溶阿司匹林mg/日，氯比格雷75mg/日

病例分析

左冠脉造影：回旋支粗大，近中段闭塞，远端无显影（如下图）

左冠脉造影：回旋支粗大，近中段闭塞，前降支近中段不规则病变。前降支逆向给右冠脉提供侧支循环（如下图）

左冠脉造影：前降支近中段不规则病变。前降支逆向给右冠脉提供侧支循环（如下图）

右冠脉造影：近中段慢性闭塞，闭塞端许多桥侧支血管形成，血流通过桥侧支血管使远端血管显影（如下图）

此次下壁心肌梗死罪犯血管的确定：回旋支为急性闭塞血管，右冠脉为慢性闭塞血管，所以介入治疗应该首先开通回旋支（如下图）

经桡动脉入径，6FEBU3.5指引导管，在微导管支撑下，Pilot50导丝进入闭塞段（如下图）

Pilot50导丝顺利通过闭塞段，但长时间曝光造影仍然不能显示导丝是否在血管真腔（如下图）

问题一

Pilot50导丝顺利通过闭塞段，但长时间曝光造影仍然不能显示导丝是否在血管真腔，你的方法是：

A.用力推注造影剂，反复证实导丝是否在血管真腔

B.导丝分别顺利进入回旋支远端的不同分支，并能够重复顺利进入

C.不需要验证，直接进行1.5mm直径球囊扩张，然后造影

D.沿导丝送微导管到达远端，经微导管造影

E.抽吸导管抽吸血栓，然后造影

F.沿导丝送入1.5mm直径球囊通过夹层的远端，回撤球囊的同时进行造影，如果造影剂在球囊回撤的同时使血管远端显影，证实导丝在血管真腔

G.沿导丝送入IVUS导管，进行IVUS检查

病例分析

1.25×10mm球囊扩张闭塞段，扩张后正向造影远端血管不显影，闭塞段内可见明显血栓影（如下图）

1.25×10mm球囊再次扩张闭塞段及闭塞段远端，扩张后正向造影仍然不能显示导丝是否在血管真腔（如下图）

再进入一根Runthrough导丝沿Pilot50导丝进入到不同分支内。2.0×20mm球囊沿第一根Pilot50导丝依次16个大气压扩张闭塞段（如下图）

2.0×20mm球囊16个大气压扩张后正向造影仍然不能确认导丝是否在血管真腔（如下图）

问题二

2.0×20mm球囊16个大气压扩张后回旋支远端血管仍然不显影，你认为可能的原因是：

A.导丝在夹层内

B.血栓负荷重，堵塞血管

C.球囊扩张造成局部严重夹层

D.球囊扩张后无复流

E.局部弥漫性病变，远端狭窄没有充分扩张，血流不畅

F.不清楚原因

问题三

2.0×20mm球囊16个大气压扩张后回旋支远端血管仍然不显影，你将采用的方法是：

A.2.5mm直径球囊局部扩张

B.2.5mm直径非顺应性球囊局部扩张

C.3.0mm直径球囊局部扩张

D.送入微导管到达远端，经微导管进行造影，确认导丝在血管真腔

E.IVUS检查确认导丝在血管真腔

F.直接置入支架挤压夹层或者血栓

G.经指引导管推注硝普钠改善无复流

H.抽吸导管抽吸血栓

病例分析

保留Runthrough导丝，沿Pilot50导丝送入微导管到达远端，沿微导管造影显示其在血管真腔（如下图）

证实导丝在血管真腔后退出微导管，沿Pilot50导丝进入2.5×20mm球囊16个大气压依次扩张闭塞段，扩张后造影远端血管仍然未显影（如下图）

抽吸导管沿Pilot50导丝进入闭塞段，抽吸出血栓后远端血管缓慢显影，闭塞段内可见血栓影（如下图）

由于正向造影时回旋支显影不清，2.75×33mm药物支架对位时根据两条导丝的分开处设定为支架的远端定位点。10个大气压扩张支架（如下图）

稍回撤支架球囊，14个大气压扩张支架近端，扩张支架后回旋支显影，支架近端仍有血栓存在（如下图）

回旋支近端3.5×28mm药物支架对位（两个支架重叠）及10个大气压扩张（如下图）

经指引导管冠状动脉内给予硝普钠微克后造影，回旋支主支血流速度正常，分支显现，OM分支开口受累，血流缓慢（如下图）

SION导丝进入开口受累的OM支，1.25×10mm球囊扩张开口部，扩张后血流改善（如下图）

经指引导管冠状动脉内给予微克硝酸甘油后最后结果（如下图）

回旋支支架置入前后比较：闭塞的回旋支粗大，分支多，供血面积广（如下图）

本例患者的介入操作技巧！

这是一个心肌梗死20天的患者，回旋支内的血栓已经不再新鲜，球囊扩张不能使血栓压缩，所以扩张后前向血流没有恢复

如果导丝前进过程中无阻力，并且能够顺利到达不同血管分支，基本可以确定导丝在血管真腔，如果还不能确认，将微导管送入到远端，轻微造影可帮助确认导丝是否在血管真腔

本例患者经微导管造影还帮助确定了闭塞段远端相对正常的血管位置

其它能够帮助确认导丝位置的方法包括IVUS

虽然抽吸出部分血栓，但大部分血栓还粘附于血管壁

支架可以将不再新鲜的血栓挤压到血管壁，使血流恢复

在富含血栓的血管内置入支架时会使血栓碎末脱落，形成无复流或慢血流，应高压力一次扩张释放支架，避免反复扩张，尽可能不进行高压后扩张

扩张支架后应先给予硝普钠，再进行造影，可以减少慢血流的发生

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