论著急性ST段抬高性心肌梗死溶栓成功
本文刊于：岭南心血管病杂志，,22(05):-
作者：陈新东，朱志军，黄彦真，陈永辉，陈竹君，魏水生
摘要
目的
观察急性ST段抬高性心肌梗死（ST-elevationacutemyocardialinfarction，STEMI）溶栓成功患者短期内接受经皮冠状动脉介入（percutaneouscoronaryintervention，PCI）治疗2年的临床疗效。
方法
入选溶栓成功的STEMI患者例，其中男例（75%），女63例(25%)，年龄（61.5±9.9）岁。入选患者按随机数字表法分为保守治疗组（例）和PCI治疗组（例）。患者于基线和随访1年时检测氨基末端脑钠肽前体（N-terminalpro-brainnatriureticpeptide,NT-proBNP）浓度并行超声心动图检查测量左心室射血分数（leftventricularejectionfraction，LVEF）；观察终点为主要心血管事件（majoradversecardiovascularevents，MACE），最长随访2年。
结果
两组基线NT-proBNP浓度和LVEF比较，差异无统计学意义（P0.05）。1年时的随访发现，与保守治疗组相比较，PCI治疗组LVEF显著升高、NT-proBNP浓度显著下降，差异有统计学意义（P0.05；P0.01)。在2年的随访中，与保守治疗组相比较，PCI治疗组的2年MACE发生率明显降低（16.5%vs.25.6%，Log-rank,P=0.）；与单纯保守治疗相比，联合PCI治疗可以使患者的2年MACE发生风险降低25%（校正HR=0.67，95%CI:0.49~0.92，P=0.）。
结论
对于溶栓成功的STEMI患者，与单纯保守治疗相比较，联合采用PCI治疗可以明显改善患者的左心室收缩功能并能显著降低患者的2年MACE发生风险。
ST段抬高性心肌梗死（ST-elevationmyocardialinfarction,STEMI）是心血管急症。美国每年约万人发生急性心肌梗死，其中50%为STEMI[1]。对大多数STEMI患者来说，与溶栓相比，成功的直接经皮冠状动脉介入（percutaneouscoronaryintervention,PCI）治疗能获得更大的益处[2]，因此，PCI治疗成为当前STEMI再灌注治疗的首选。但是，由于直接PCI治疗的完成需要有完备的设备和丰富经验的医护团队，医院往往不能直接实施，而转运患者往往带来治疗时间的延误和相关风险[3,4]，因此，具备快速、经济、易操作特点的溶医院的主要再灌注策略[5]。然而，溶栓成功后是否须短期内进行血运重建，其疗效如何？目前国内尚缺乏相关证据。医院自年8月开始对溶栓成功的患者进行了不同策略的对比研究，现报道如下。
1资料和方法
1.1一般资料
顺序入选年8月至年7月于医院心内科住院并溶栓成功的STEMI患者。共入选STEMI并溶栓成功患者例，其中男例（75%），女63例(25%)，年龄（61.5±9.9）岁。入选标准：(1)有典型心绞痛症状；(2)年龄≤75岁；(3)12导联心电图至少两个相邻导联ST段弓背向上抬高；(4)没有尿激酶等溶栓剂应用史；(5)患者对再灌注策略知情并同意签字；(6)再灌注治疗-溶栓或PCI治疗的时间控制在12h内；(7)Killip分级I~II级。排除标准：(1)Killip分级III~IV级；(2)1个月内有胃肠道出血、尿道出血、腹膜出血、脑出血；(3)有颅内或脊柱外科史；(4)颅内肿瘤；(5)动静脉畸形或动脉瘤；(6)严重且没有控制的原发性高血压（高血压）；(7)急性主动脉夹层；(8)再灌注治疗的禁忌症。所有患者均签署知情同意书。本研究经医院医学伦理委员会的批准。
1.2溶栓方法和结果判定
予尿激酶（丽珠集团丽珠制药厂生产，注射用尿激酶）2.2万U/kg体质量溶于mL注射用水，30~60min内完成。溶栓成功标准：(1)患者在溶栓治疗后2h内胸痛基本缓解；(2)心电图抬高的ST段在2h内回落大于50%；(3)心肌坏死标志物的峰值前移，血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）酶峰提前到发病14h内；(4)溶栓后的2~3h出现再灌注心律失常。
1.3研究分组
患者按入选顺序根据随机数字表法分为保守治疗组和PCI治疗组。保守治疗组不常规进行冠状动脉造影和PCI治疗，按指南给予标准的冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）二级预防治疗，包括改善生活方式、双联抗血小板治疗、β-受体阻断药、他汀类类药物、血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素II阻断药等；PCI治疗组在保守治疗的基础上1医院心内科完善冠状动脉造影，根据病变特点对犯罪血管进行PCI治疗。
1.4基线资料收集和随访
对纳入患者收集其一般资料。包括年龄、性别及临床特征：高血压、糖尿病史、Killip分级、发病到溶栓时间（溶栓时间）及入院时基线高敏肌钙蛋白、氨基末端脑钠肽前体（N-terminalpro-brainnatriureticpeptide,NT-proBNP）、血脂等实验室指标，并行心脏超声记录左心室射血分数（leftventricularejectionfraction,LVEF）。在出院后3个月、6个月、1年、2年记录主要心血管事件（majoradversecardiovascularevents,MACE）：包括心血管死亡、非致死心肌梗死、非致死脑卒中、由于心力衰竭加重或急性冠状动脉综合征再发而住院。所在患者于1年时复查心脏超声并记录左心室功能指标LVEF并检测血浆NT-proBNP浓度。
1.5统计学分析
采用SPSS18.0统计软件进行数据分析。计数资料采用n(%)表示，符合正态分布的连续性变量用（均数±标准差)表示，不符合正态分布的连续续变量采用M（P25~P75）表示。两组间计数资料比较采用χ２检验；两组间连续性变量比较采用t检验。用Kaplan-Meier法描绘两组生存曲线，用多变量Cox回归模型计算治疗方式对出现终点事件的相对危险度（hazardratio,HR）及95%可信区间(confidenceinterval,CI)。以P0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组基线资料比较
两组年龄、性别、合并危险因素、Killip分级、NT-proBNP、血脂、糖化血蛋白、LVEF、药物治疗等方面比较，差异无统计学意义（P0.05），详见表1和表2。
2.2两组随访时的心功能较
两组基线NT-proBNP浓度、LVEF比较，差异无统计学意义（P0.05）；但是在1年时的随访发现，与保守治疗组相比较，PCI治疗组LVEF显著升高，而NT-proBNP浓度显著下降，差异有统计学意义（P0.05，P0.01)，详见表3。
2.3两组随访时主要心血管事件发生率比较
本研究患者最长随访2年，平均随访1.76年。随访结束时，保守治疗组的MACE发生率为25.6%，PCI治疗组的MACE发生率为16.5%；与保守治疗组比较，PCI治疗组2年MACE发生率明显降低（Log-rank,P=0.，见图1）。进一步的COX回归分析表明，与单纯药物保守治疗相比校，联合PCI治疗可以使患者未来2年发生MACE的风险降低28%（未校正HR=0.53,95%CI:0.30~0.94，P=0.），并且这种风险降低在校正了其他对临床预后影响比较大的因素（校正年龄、性别、吸烟、高血压、糖尿病、既往心肌梗死病史、Killip分级、低密度脂蛋白胆固醇、LVEF、是否使用他汀类药物、β-受体阻断药、血管紧张素转移酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂等）后仍然存在（校正HR=0.67，95%CI:0.49~0.92，P=0.），详见表4。
3讨论
STEMI的发生主要是由于冠状动脉内动脉硬化斑块破裂或溃疡形成，从而导致血小板的聚集和血栓形成，进而导致管腔完全堵塞和相应供血区域的心肌坏死。所以，尽早开通梗死相关血管，尽早恢复前向血流是治疗的关键，这对于保护左心室功能、减少病死率及改善患者生活质量至关重要。目前，早期再灌注治疗主要可供选择的方法有溶栓和PCI治疗。相对于溶栓治疗，成功的直接PCI治疗在恢复前向血流到达心肌梗死溶栓试验（thrombolysisinmyocardialinfarction，TIMI）3级血流有更高的成功率，成为当前STEMI再灌注治疗首选。但是全面实施急诊直接PCI治疗仍受到诸多因素的限制。因为PCI治疗的顺利完成需要有完备物质基础和有丰富经验的医护团队，年美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）STEMI诊疗指南建议直接PCI治疗的术者应是技术非常熟练的医生，每月要有足够的PCI治疗例数保证，同时门囊时间（从患者到急诊开始到完成第一次球囊扩张）要控制在90min内；如果预计转运时间超过上述时间的建议首选溶栓治疗[5]。而年中国STEMI诊疗指南也指出由于我国幅员辽阔，经济和医疗资源分布不均衡，因此，尚有相当一部分STEMI患者就诊于不具备直接PCI医院，或者因各种原因使首次医疗接触至PCI治疗时间明显延长。此时，对有适应证的STEMI患者，静脉内溶栓仍然是较好的选择[6]。
既往的研究表明，溶栓后早期常规行PCI治疗能有效地降低再发心肌梗死、再发心肌缺血和死亡的发生率，并且不会增生卒中和主要出血的发生率[7-9]，因此，美国心脏病学会/美国心脏协会和欧洲心脏病学会（ESC）STEMI诊疗指南均推荐溶栓后尽早行冠状动脉造影检查，然后根据患者的冠状动脉情况再采取相应的干预[10,11]，而年中国STEMI诊疗指南也建议溶栓成功者应尽早（3～24h）行冠状动脉造影和血运重建治疗[6]。然而，对于溶栓成功的患者是否一定要行PCI治疗，目前仍有争议。GRACIA-1研究显示，在溶栓成功后即刻PCI治疗（易化PCI治疗）可显著减少STEMI患者再梗死率[12]。NORDISTEMI研究显示，早期PCI治疗效果较好[9]。然而，更大样本的评估易化PCI治疗的ASSENT-4研究却没有发现相关益处，易化PCI治疗组比直接PCI治疗组有更多的出血和缺血性并发症[13]，其机制可能与溶栓剂联合应用了抗血小板药物阿昔单抗或溶栓剂替奈普酶使用后激活了血小板有关[13,14]。
本研究的结果表明，与保守治疗组相比较，PCI治疗组1年时的LVEF显著提高，而NT-proBNP浓度明显下降，差异有统计学意义（P0.05；P0.01），该结果和Ellis的研究结果相一致[15]，提示对于溶栓成功的STEMI患者，与单纯药物保守治疗相比较，溶栓后联合PCI治疗完全开通梗死相关血管有助于恢复患者的心功能。进一步的随访结果表明，相对于保守治疗组，PCI治疗组的2年MACE发生率更低。溶栓成功后进一步完善PCI治疗可以使患者2年MACE发生风险相对降低降低28%，并且这种风险降低在校正其他对临床预后影响比较大的因素后仍然存在。进一步的分析表明，PCI治疗组风险的降低主要得益于因心力衰竭加重或急性冠脉综合征再发而再入院风险的降低。
溶栓后进一步行PCI治疗开通犯罪血管，恢复前向血流，有助于恢复左心室收缩功能，这一点容易理解。然而，在本研究中我们发现尽管所有入选患者均符合溶栓成功能的临床标准，但在PCI治疗组患者造影时却发现患者犯罪血管的前向血流达到TIMI3级者只有71.5%,15.6%的患者为TIMI1~2级血流，而仍有12.9%的患者为TIMI0级血流，其结果与既往的研究结果相似[15]。梗死相关血管而未能达到完全有效的前向灌注，一方面将导致梗死相关区域的心肌将出现进一步的坏死或长时间的心肌顿抑，进而损害心功能，在相应的诱因下容易诱发心力衰竭加重；另一方面，高度狭窄的犯罪血管由于狭窄未解除或破损斑块未能得到有效的处理，容易再发不稳定型心绞痛，甚至再发心肌梗死而导致再入院率的显著增加，这一点在本研究得到了证实。
本研究中两组患者的心源性死亡发生率比较，差异无统计学意义（P=0.），提示在成功溶栓的基础上延迟开通梗死相关血管并不能进一步降低病死率，但可以降低因心力衰竭加重或急性冠状动脉综合征再发而再入院的发生率。但是，相对于保守治疗组，PCI治疗组患者由于均进行了血运重建，其短期内的医疗费用却增加了，考虑到保守治疗组由于存在未处理犯罪血管，其未来的血管重建率可能大大增加，因此，两组患者的长期经济效益比需要长期随访的进一步评估。
参考文献（略）转载请注明：http://www.imjuc.com/xjgscs/9247.html
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