下支架只能改善心肌缺血，并不治疗冠心病

下支架只能改善心肌缺血，并不治疗冠心病

好大夫在线：病人是不是一旦确诊为冠心病就需要冠脉支架植入呢？植入支架可以解决什么问题？

刘宏斌教授：确诊为冠心病需不需要植入支架？回答是否定的。

首先我要解释一个概念，支架只是一个权宜之计。实际上我们做冠状动脉支架植入或者冠状动脉搭桥并不是在治疗冠心病，我们治疗的是心肌缺血，同时预防因心肌缺血引起的心脏恶性事件（如急性心肌梗死）。而冠心病的治疗主要在于预防，包括冠心病的一级预防——预防冠状动脉狭窄，冠心病的二级预防——冠状动脉狭窄后预防病变加重、防止急性血栓形成，这才叫冠心病治疗。

因此患者确诊为冠心病之后，要不要进行介入治疗，就要考虑患者有没有缺血、缺血是不是严重、严重到什么程度，比如心绞痛患者（冠心病的一种），患者有活动受限的表现:平时情况相对稳定，但是爬四层楼或者类似的运动量就会引起心口疼的症状，像这种患者的情况属于稳定性劳力性稳定性心绞痛，这样的患者一般不会出现突发的心脏恶性事件。所以这样的患者可以考虑不进行冠脉介入治疗。

当然如果这个患者的冠脉血管有很严重的狭窄就会引起他生活质量的下降，患者可能会丧失劳动体力，这种情况下为了改善患者心肌缺血的情况，提高的劳动耐力和生活质量，会考虑给他进行支架植入治疗。

但并不是说给这个患者放了支架他的冠心病就治好了，放了支架血管还可以再狭窄，过了三四年，支架的部位还可能形成斑块，还会再窄。举个例子：下水道堵了，下水道操作工人只是把它捅开了，并没有防止它再堵，大家都不往这里扔东西这才是根本。冠心病治疗是同样的。如果医生做完支架以后不注重病人的远期药物治疗，几年之后病人可能还会出现症状；而如果病人放完支架以后吃一年的药就什么都停了，冠心病也一样还会复发。因此支架植入不是万能的，我查房的时候经常说，放支架是一个冠心病治疗战略里面很小的一部分战术，总的战略是冠心病的一级和二级预防，控制危险因素才是治疗冠心病重点。

只有血管狭窄引起心肌缺血的患者需要下支架

好大夫在线：有些冠心病患者出现胸闷，脸色苍白，全身大汗的症状，这些病人是不是需要安装支架呢

刘宏斌教授：其实患者出现这个症状有可能有两个方面的原因，要考虑到底是什么原因。

如果他曾经有过心肌梗死，也就是说心肌已经坏死，这时候患者可能存在心功能不全的问题，也就是说他的这种症状可能是由于心功能不全引起的。

当然也有另一种情况：患者既有心功能不全又有心肌缺血，两种因素共同导致了他出现这种症状。

所以针对这个病人应该进一步检查，看看他是否存在心肌缺血，是单纯的心衰（心功能不全）还是缺血诱发的心衰。如果是缺血诱发的心衰，这个患者应该做一个影像学检查看看冠状动脉到底病变到什么程度。这个程度能不能用介入的方法治疗，需要做进一步的检查看看有没有心肌缺血，明确血管的病变程度再决定需不需要安支架。

急性心肌梗死以后很多患者实际上不存在心肌缺血，他们的冠脉血管是再通的。特别有一些年轻人病人，由于冠状动脉痉挛引起的心梗，血管狭窄的程度并不是非常厉害。这个时候患者可能没有心肌缺血，所以这样的病人可能并不适合接受支架植入治疗。

我们要鉴别患者是由于急性心肌梗死后，坏死的心肌范围比较广，心肌收缩力受影响，引起了心功能不全，从而出现胸闷，脸色苍白，全身大汗的症状；还是由于心肌缺血引起的类似症状，通常我们考虑对后者进行支架植入治疗。

好大夫在线：那么是不是只要病人存在心肌缺血就应该安装支架呢？

刘宏斌教授：心肌缺血分为两种。

一种心肌缺血是因为供血管道出问题了，即我们说的冠状动脉狭窄了、通过的血流少了，引起相应血管供血的心肌出现缺血。

还有一种缺血是心肌需要用的血多了，供血管道没有问题但是血液需求量增加了，供血还是不足，这种情况叫相对性供血不足，常见于心肌肥厚的患者。

冠心病患者在做心电图检查时，发现某一次静态心电图出现了心肌缺血的表现，但这也可能是由心肌肥厚引起的相对供血不足。高血压引起的“肥厚性心肌病”（心肌肥厚的一种疾病）同样可以出现心电图T波的改变。医生看到这样的心电图就会说病人存在心肌缺血或者慢性供血不足。但是需不要安装支架应该鉴别是冠脉狭窄引起的心肌缺血还是心肌肥厚引起的相对供血不足，通常只有前者需要安装介入治疗。

冠脉血管斑块不稳定的患者要积极治疗

好大夫在线：冠脉狭窄是决定是否需要安装支架的唯一标准吗？

刘宏斌教授：一个有经验的医生除了看病人冠脉的狭窄程度以外，还要了解这个狭窄血管是稳定的还是不稳定的。

什么意思？就像火山一样，它是活火山还是一个死火山？“死火山”（稳定状态的狭窄血管）一般不会爆发急性心肌梗死，不会突然形成血栓堵住血管。而“活火山”（非稳定状态的狭窄血管）则正好相反。

对于“死火山”要看它引不引起心肌缺血，如果有缺血影响他的生活了可以放支架改善生活质量，如果没有缺血就不需要放支架。

有一些冠脉血管狭窄并不十分严重，大约60%左右。但由于是“活火山”，血管内的斑块活动性已经爆发了，我们说斑块像水饺一样一层皮里面包着胆固醇结晶，爆发以后这个皮搭拉下来，这种情况下就有可能形成血栓。这时候即使狭窄不到70%也要用支架把它撑起来，否则容易形成血栓导致心梗。

所以安不安支架不完全是根据狭窄程度来判断，有些人的冠脉血管看着不很窄，但是血管里面很白，用血管内超声检查发现斑块即将破裂，这种情况60%的狭窄也要放支架；反而有一些冠脉血管有80%的狭窄，但是血管非常稳定，这种情况可能就不需要放支架了。

好大夫在线：在冠脉介入治疗之前常规做哪些检查？

刘宏斌教授：做冠脉介入治疗之前要了解病人的心功能、肾功能以及肝脏的情况、外周血管的情况。同时这个病人有没有其他合并症，血糖、血压、胆固醇的情况等等，这些都要了解。当然不一定都检查，这主要是根据患者的情况判断。

患者怎样知道自己是否存在心肌缺血

好大夫在线：那么我们怎么知道患者的心肌是否缺血呢？

刘宏斌教授：要做心电图检查。真正的心肌缺血在心电图上的典型表现是什么？是动态改变。

比如一个患者每次做心电图T波都是倒置的，多少年都是这样的，那他就不是真正的心肌缺血。真正的心肌缺血不可能常年这样。这种长期心电图的改变，可能是由于心肌肥厚、心肌负荷过重导致的。

但有一种情况：平时患者的心电图T波是倒的，某一天做心电图恢复正常了，患者觉得这是好了，可其实这有可能是伪改善，这种改变反而可能是心肌缺血引起的。

因此心肌缺血的心电图特点是什么？是动态改变，对比缺血时候的心电图和不缺血时的心电图有变化，这样的心电图才有诊断意义。如果做出来患者的心电图是持续的、没有变化的，那么这个患者有可能不是缺血。并不是说单纯一张心电图做出来了，就能明确诊断是不是冠脉狭窄引起的心肌缺血。

为什么要有运动平板试验、多巴酚丁胺实验等等复合试验，目的就是为了鉴别是不是真正的心肌缺血。如果怀疑患者是冠心病，可以做一个运动试验看一看，当然这个试验结果也并不十分的准，但是这个试验很简单。运动平板机像跑步机一样，患者在上面边跑边监测有没有心肌缺血，这也是一种粗略的筛查办法。

所以，患者有没有冠脉狭窄引起的心肌缺血，可以通过做连续的心电图检查和运动平板试验来做一个初步的判断。

好大夫在线：运动平板试验这个检查是否有创？

刘宏斌教授：这个检查是无创的，但是要由专业医生来判断患者适不适合做这个检查。

并不是任何医生都可以开这项检查。患者能不能跑，他跑这个运动平板是不是安全？如果是一个冠脉高度狭窄或者是冠脉血管非常不稳定的心绞痛（冠心病的一种）患者，让他去做运动实验是相当危险的。每年我们国家都有在做运动实验的时候跑出心梗、跑出心脏停跳的患者。不是每个医生都能准确判断哪位患者能做，哪位患者不能做。最好是由资质比较高的医生来判断。所以做运动实验是有风险的，我们做运动实验是要患者签字的。

好大夫在线：冠脉造影和冠脉CT应该做哪一个？需不需要都做？

刘宏斌教授：你要做了冠脉造影再做冠脉CT就没有用了。

做介入治疗的前提是必须做冠脉造影，没有造影怎么去做介入治疗，怎么去判断患者血管狭窄及缺血的情况？做完CT检查到介入治疗的时间内，病变可能会发生变化，所以造影和介入是不能分开的。

造影很简单，动脉穿刺成功后一个成熟的医生两三分钟时间就完成了。但是CT可能就不需要了，如果决定介入治疗就只做冠脉造影检查。

冠脉造影报告应由心血管专业医生解读

好大夫在线：患者拿到检查报告的时候应该怎样解读呢？

刘宏斌教授：这个报告应该交由医生来解读。

虽然CT或者造影报告的描述会很多，非学医的人或者非心血管专业的医生看病人的报告后，想要直接判断冠脉血管的狭窄程度可能还是做不到的，只有心脏医生或者介入医生才能准确判断出这个狭窄程度到底会对你造成多大的危害。

其实现在一个介入医生还真是不太看报告，主要是看冠脉CT或者造影的片子。冠脉CT作为一个筛选检查是是很粗略的，只能粗略的判断出病人血管狭窄的严重程度，是轻度狭窄还是重度狭窄。冠脉CT的图象是很小的，即使放大以后也只能判断血管狭窄是大于50%还是小于50%，再精确的情况目前来讲肉眼是看不出来的。再加上有很多其他因素的干扰，比如现在普通的CT钙化都鉴别不出来，什么样的钙化，钙化后面有没有狭窄？这些情况不是看看报告就能够知道的。所以我建议这个报告应该叫心血管医生来给病人解释，而不是病人自己去解读。

医生应该根据冠心病患者的症状开针对性的检查

好大夫在线：您怎么看现在患者做的这些检查？

刘宏斌教授：我自己的看法是：这些检查现在做得太普遍了！

特别是冠脉CT。好多体检中心都在做，来个患者就说：你这个年纪做一个CT检查吧。我认为应该是有冠心病症状或者怀疑有心肌缺血的患者去做，而不应该作为常规的查体项目。

病人经常说：我没有症状，但是CT结果做出来发现冠脉狭窄很重。可你仔细追问会发现：病人大部分都是有过症状的，只是这种症状被忽略了。心绞痛的典型症状有压榨感、烧灼感等，这些症状有缓解的因素，有诱发的因素，相当的复杂。其实有很大一部分患者去看胃病，看牙疼甚至耳朵疼，实际上最后发现是心绞痛。

这是因为心脏本身没有感觉，这种疼痛是一种反射性的疼痛，可以表现为各种疼。但是不管哪儿疼都有一个诱因，而这个诱因往往是冠心病的诱发因素。经常有一些名人猝死，实际上在猝死之前，在变成不稳定心绞痛（冠心病的一种，发生急性心肌梗死的概率高）这个过程中，患者一般都有一周时间的冠心病症状。只不过轻微的症状很容易被人忽略，没能引起患者或者医生的重视，从而耽误了治疗。这就是为什么我们国家心脏科医生要宣传患者警惕这种不典型的冠心病症状，注意到这种症状再去有针对性的做冠心病的相关检查，既可以提高疾病的检出率，也避免了患者花不必要的钱。

冠脉CT和造影并不能全面评估患者心肌缺血的情况

仅就检查本身而言，冠脉CT、冠脉造影都只是从解剖学方面了解冠脉的狭窄程度。

血管是一个流体力学问题，血管有舒张期还有收缩期，不同时期血流情况是不同的。我们现在做介入时有血管内超声腔内影像检查，现在又有FFR血管储备力检查，之所以有了冠脉CT、冠脉造影检查还发展这些技术是为了什么？因为现在越来越发现虽然我们仍把冠脉造影定作金标准，但是造影指导冠心病的治疗已经远远不够。

我们很多医生以前见到造影结果显示血管狭窄就放支架，现在看来这是错误的。比如我上星期做过的一个病人：病人有一点胸痛、胸闷的症状，不是很重，但是做冠脉CT发现血管钙化很厉害。我们又做冠脉造影，造影结果显示冠状动脉看起来确实是非常窄。可这个患者有一个支架植入的不利因素——血管转弯很多又有钙化。那么到底要不要给他放支架？

我给这个病人做了一个FFR血管储备力检查，结果证明他没有心肌缺血。那么你给他放支架的目的干什么？支架植入治疗不是治狭窄，是治疗心肌缺血。他没有缺血你去治什么，你去给他放支架干什么？

所以说冠脉造影和冠脉CT只是影像学、解剖学上的手段，远远不能认为影像上见到血管狭窄就是放支架的标准。一根血管狭窄99%、98%了可以去做，而一个70%的血管狭窄就不一定了。经常有人困惑放支架的标准是什么？根据血管狭窄部位的不同、病变性质的不同（稳定还是不稳定）判断结果是不太一样的。并不能单纯以冠脉CT或冠脉造影的结果去判断患者是否需要支架植入，我们可能还需要结合FFR血管储备力检查、血管内超声影像检查等结果综合判断病人是否需要植入支架。

对造影剂过敏患者不适合支架植入治疗

好大夫在线：有哪些病人不适合做冠脉支架植入治疗？

刘宏斌教授：支架植入治疗的绝对禁忌症少，相对禁忌症比较多。

比如患者血小板很低，患者的肾功能很差，或者患者合并有恶性肿瘤，预期寿命不长，再或者患者合并有严重的感染，这些都是相对禁忌症，控制好了还可以做。

谈到绝对的禁忌症，我在国外的时候遇到四肢都没有的病人，手术入路（手术切口的地方，这里指支架植入时导管进入的地方）都没了。做支架植入治疗需要外周血管，如桡动脉、股动脉，没有这些手术入路也没有办法做，导管进不去。在国外这些血管都没有的患者怎么办？由外科医生把患者的锁骨下动脉切开，心内科医生再去做介入。

我们国家有一个绝对禁忌症：造影剂过敏，这种病人是做不了支架的。当然现在我们也做一些过敏的患者，但是很小心。特别是超敏的这部分患者可以提前应用激素类药物封闭（抑制患者的过敏反应），一段时间后再做介入治疗。但是高敏的患者不能做，有人用一点点造影剂就发生心源性休克（严重威胁生命的一种情况）了，这是绝对禁忌。

所以说相对禁忌症比较多一些，但是绝对禁忌症少。

不能耐受阿司匹林的患者可以安置“裸支架”

好大夫在线：有些病人说吃完阿司匹林后血小板下降，这样的病人可以做冠脉支架植入治疗吗？

刘宏斌教授：先说说阿司匹林的特点，阿司匹林是一个抗血小板的前列环素类药物，它的作用主要是抗血小板的聚集。冠心病的发生发展过程中，血小板的聚集是发生血栓的重要的起步和形成阶段，而血栓形成是发生急性心肌梗死的直接原因。阿司匹林有这方面的预防作用，因此是冠心病治疗一个非常好的药，要长期服用，尤其是在冠脉支架术后要坚持服用。

但是它确实有一些副作用，你刚才提的副作用——血小板减少——发生率很低，最常见的副作用是消化道出血，特别是空腹病人的消化道出血。但阿司匹林不是唯一的药物，我们还有ATP受体拮抗剂，比如氯吡格雷这一类药物。现在又出现了替格瑞洛、普拉格雷、西洛他唑等，有很多药物可以用于治疗冠心病。

至于你说能不能放支架，这个要考虑了，要考虑血小板降到什么程度，如果血小板不低于5万应该还可以，这个尺度由术者来掌握。现在我们的支架植入大部分使用药物支架，药物支架要求玻利维和阿司匹林双联抗血小板应用在一年以上。血小板过低的病人在支架术后进行抗血小板治疗时可能会有后患，血小板太低会造成出血。

这种情况可以看看能不能做过去的裸支架，这种支架术后吃阿司匹林比较少，还有其它的替代抗凝药物如华法林等。大家都在摸索，并不是说这种病人不能放支架，主要看你放支架后获益不获益。如果可以获益并且病人的情况非常需要安装支架的话，可以先安装裸支架，术后用其它药物替代阿司匹林进行抗凝治疗。

肾功能不全的患者也可以安装支架

好大夫在线：肾功能不好的患者可以做冠脉支架植入治疗吗？

刘宏斌教授：可以，但是要评价肾功能的情况。

我们每年都给不少伴有肾功能衰竭的冠心病患者做支架植入治疗，这样的患者的治疗风险确实比没有肾功能衰竭的患者要大。风险来源于两个：

一是冠脉造影和支架植入都要给患者打造影剂，这个造影剂可能会引起肾功能不全或者加重肾功能不全。我们管这种情况叫造影剂肾病。

第二，做完冠脉支架植入治疗后，由于患者的肾功能不好，导致其代谢能力比较差。这种患者吃抗凝药后药物代谢会很慢，药物会在患者体内蓄积，所以这类患者出血的概率就要比其他患者多。

反过来讲有98%的肾功能不全患者最后的死亡原因是心血管疾病而不是肾脏疾病。肾衰竭（肾功能不全）的患者可以接受替代治疗代替肾脏功能，但是由于体内的垃圾清除缓慢，这些废物持续的作用将血管腐蚀，所以肾衰患者的冠心病发生率会提高。从这个角度来说，相比于肾衰患者的手术风险，可能这样的病人接受支架植入治疗的获益会更大。

对于这样的高风险患者，做不做支架植入治疗要评估患者放支架后获益大，还是不放支架保护肾功能获益大。这就像投资一样，要看哪个风险大避免哪个。这种患者做完支架植入治疗后可以通过透析来降低造影剂对肾脏的损伤，同时减小术后服用抗凝药物带来的出血风险，所以可以在一定程度上降低手术风险。

好大夫在线：如果做不了支架的话，应该怎么治疗？

刘宏斌教授：一些血管病变本身迂曲的很厉害，同时合并有钙化。这种情况下支架通不过去就做不了支架植入。但是如果血管远端有桥接机会的话可以去做心脏搭桥，如果远端也没有桥基（做心脏搭桥的桥接血管）了，没有血管可接了，就只能靠药物维持。

左主干血管狭窄70%以上要积极干预

好大夫在线：我们知道冠状动脉分为左右两支，而左冠状动脉又发出前降支和回旋支，那么什么地方的狭窄更加危险呢？

刘宏斌教授：左主干血管更加危险。

我们说左主干血管狭窄的患者，如果你不进行干预的话，十年生存率不超过40%。所以左主干病变是非常要命的。一般它出现大概70%的狭窄我们就会考虑进行支架植入了。相比之下，远端的狭窄如后降支、对角支血管，我们有时为了保护主干血管人为的用支架把它压窄了90%也不问题不大。所以说血管的狭窄部位不同，其危险程度也是不同的。

举个例子：大树从根上伐倒了这棵树就彻底完了，你从分杈那儿伐，这棵树还可能存在，所以近端血管狭窄可能更重要。但反过来讲如果不仅仅是分杈，近端血管和远端血管都有狭窄，仅仅把近端解决了，远端的血流还是过不去，所以这个问题有时还是要综合分析。

我们说为什么左主干病变重要？左主干是左冠状动脉前降支的根，是真正的近端，出了问题会猝死、会大面积心梗。远端一个小分支上的心梗没有什么大问题。从这个意义上来讲，近端血管狭窄更重要，因为近端辐射出去很多血管，而在远端可能就是某一个分支的狭窄，影响就小。

好大夫在线：刚才提到有时候可能会出现近端狭窄同时远端也有狭窄，这种情况是一次放两个支架吗？

刘宏斌教授：就看哪个狭窄更严重了，如果这两个狭窄都影响血流，光解决一处不解决另一处血流一样不能通过，这样不但没用，流速慢了以后放的支架也可能会再狭窄或出现血栓。

不能把冠脉血管铺成“铁管”

好大夫在线：一次手术里面放多少个支架有数量上的限制吗？

刘宏斌教授：这个问题非常的复杂。复杂在哪儿？看你做了几根血管，看你这根血管病变的长短。

往往右冠状动脉需要三个支架，从远端到近端都是狭窄就都要铺上。但是原则上，当然是放越少的支架越好，因为支架是异物。身体会对支架有反应。另外我最不主张的是三根血管（前降支、回旋支、右冠状动脉）都狭窄了，同时堵住了，然后医生在一次手术中给全都的狭窄都下了支架。当然这种情况有经验的医生也可以这么做，但是支架一旦出问题的时候风险会更大，不如分次来做好。

至于说最多放几根支架，目前卫生部也要出台一个政策。因为现在确实有一些医生在放支架的标准上掌握不够严格，放支架放的比较多，这也需要规范化。但是我想没有绝对的标准，这得根据患者病情，有时候病情需要，比如急诊治疗的时候，可以酌情处理。但是情况允许的话越少的支架植入越好，而不应该盲目的把每个狭窄都铺上支架。我们解决了“罪犯血管”或者“罪犯病变”就行，并不是所有的病变都是“罪犯病变”，都会引起心脏恶性事件。

我自己给病人放的支架最多的是六个，这六个支架也不是一次都放进去的。这个患者也是反反复复出现症状，有时候这儿狭窄了有时候那儿狭窄了。如果和别人做的支架加起来，这个病人身上一共放了11个支架。这个病人很特殊，只有40岁，在别的地方放了五个支架，结果这五个支架一年以后全都堵了。

理论上来讲这是三支血管病变再狭窄，患者应该去做心脏搭桥手术。搭桥对这种患者是非常合适的，那为什么又给他放了六个支架呢？搭桥的话通常前降支会搭动脉桥，在我国，右冠状动脉和回旋支往往是从大腿上取静脉桥。根据现在的统计，静脉桥十年的闭塞率是50%，也就是说十年以后这个患者的桥接血管有一半的可能性会再堵。

这个患者才40岁，到了50岁如果这个搭桥血管又堵了，叫他怎么活？所以从这个角度考虑，我给他又装了六个支架。另外他的血管再狭窄是因为裸支架放的太多。过去裸支架的植入在原则上是越少越好，而相比之下药物支架再狭窄率比较低。又下了6个药物支架后，这个病人现在的情况还比较好。

作为一个介入医生在考虑给患者放支架、做介入治疗的时候要考虑他的病情——这是最主要的，此外还要考虑患者的综合情况。并不是说一定就不能放这么多支架。这是一个相对比较笼统的概念，我觉得做冠脉支架植入应该有规范，但也不是说多放一个支架就不行了，有很多做了六七个支架现在很好的患者。

好大夫在线：心脏里面放了这么多支架会不会有什么不好的影响？

刘宏斌教授：药物支架确实有一些副作用，比如瘤样扩张。

血管不窄了，但是出现动脉瘤了。抗凝治疗又怕形成血栓。但支架也不是完全曝露在血管里面，机体自身会让这个血管长好，这个支架会长到血管里面去。所以这种动脉瘤出现的概率也不是很高。

放的支架太多了，比如三根血管都变成铁管了可能会对患者有不好影响。

但是我自己觉得放支架不能把它都放成铁管，要给外科留出桥接血管。有些人前降支血管的支架都铺到心尖了，这种做法我非常反对。心尖那一部分一般来说我们用球囊扩张撑开后再狭窄的发生率低。如果铺上铁管将来病人需要搭桥的时候就没有地方接了。所以我认为一个成熟的心内科医生应该综合考虑，要给病人留一个桥接的后路。做不了支架还可以再搭桥，给病人留的机会越多，治疗的信心越大。

术后24小时可下床，冠脉支架手术成功率在95%以上

好大夫在线：做手术之前有没有什么需要注意的事项？

刘宏斌教授：这种介入治疗叫做Procedure，它不是真正意义上的手术，是一种操作过程，微创的操作过程。不需要太多的为了这个手术注意什么。我们一般主张肾功能不全的患者用一点液体水化可以预防并发症，再多了没有。

但对冠心病这个疾病而言，患者应该从饮食、生活习惯上注意，要把药吃好。

好大夫在线：手术需要多长时间？

刘宏斌教授：这个要看病变情况，有的造影放支架30分钟就结束了，有的需要几个小时，特别是国外做慢性闭塞病变有做四五个小时的。我不主张太长时间，一般超过两个小时就应该停下来，因为要考虑造影剂对病人的健康损害问题。

好大夫在线：病人做完介入治疗之后多长时间可以恢复？

刘宏斌教授：有些患者做完自己从手术室走出来。从股动脉做的话一般24小时可以出院，总体来讲超过24小时就可以下床。除非合并有急性心梗、心衰的患者要卧床休息，常规一两天就出院了。

好大夫在线：介入治疗的成功率怎么样？

刘宏斌教授：首先我想强调的一点是：什么叫手术失败？支架术后血管再狭窄不是手术失败；放支架的同时急性血栓形成，血管马上就堵了，这种情况才叫手术失败。发生这种情况往往都是因为病人的抗凝不好，或者血管脆性太大造成的，但是这种情况的发生率并不高。

至于说手术的成功率，这要根据患者的病变情况来定，慢性闭塞病变的患者手术成功率大概在70%至80%左右，或者患者的冠脉血管合并有一些钙化，手术的成功率可能也会相对低一些，但总体来讲应该在95%以上。

冠脉支架植入术后为何再狭窄

好大夫在线：有的患者在支架术后又开始出现胸痛胸闷症状，是不是血管又狭窄了呢？是支架出了问题吗？

刘宏斌教授：这要分两种情况:

第一种是支架又出问题，这个支架出问题又分为两种情况:

1.支架再狭窄，这是医源性的，是指患者支架术后血管又窄了。因为以前的支架是裸支架，所以支架再狭窄的发生率在过去是很高的。裸支架大概有30%—50%会出现再狭窄。现在使用药物支架后这种再狭窄的发生率已经降的很低了，一般在7%左右，不超过10%。根据血管部位的不同、放的支架数不同，再狭窄的发生率也会有不同。左主干病变可能再狭窄的发生率高一点，往往都在一年之内就发生了，大概是九个月到一年。但这并不是说放支架的医生技术不好或者支架不好，现在普遍使用含有雷帕霉素的药物支架，支架再狭窄的发生率没有显著区别。这种再狭窄是机体修复对药物的反应过度造成的，是平滑肌增生导致的。

2.支架和管径不太匹配，支架太小，与血管壁贴合不好导致血栓形成，主要还是抗凝抗的不好造成的。

另一种情况是支架放了六七年，一造影发现支架里面又窄了，所以原来普遍认为是术后再狭窄。但现在通过腔内影像学（血管内超声检查）发现不是这样的，是血管内又形成了新的斑块。

所以不能笼统地讲支架狭窄就是放支架的问题。现在阻碍放支架的一个重要因素就是再狭窄，有些患者反反复复发生术后再狭窄，这种情况发生很多次以后就没必要再做支架介入了，可以考虑做心脏搭桥手术。

好大夫在线：发生再狭窄的部位还是原来的部位吗？

刘宏斌教授：再狭窄肯定是原来的部位。但是另外一种情况我刚才说了，可能是其它的血管狭窄。

冠脉支架植入的手术费用在四万左右

好大夫在线：一般安装支架的费用是多少？

刘宏斌教授：这里面有一个误区，一个支架一万多块钱，为什么做完手术要四万多？

介入治疗的过程中有手术监护，血压监测、心电图监测，把支架放进血管要通过一套系统，这套系统要有连接，要有轨道，支架怎么能往那根血管里走必须要建立轨道，所以有很多辅助的东西：导引导管、导引钢丝，对有些血管太窄的病人一个球囊可能扩不开，那就先用细的球囊，再用粗的球囊，这里面还要包含医生的手术费，这些都是成本。

单纯问费用是多少？一般来讲一个支架的简单的病变大概三万多到四万多块钱，要用进口支架可能贵一点，贵一万块钱，在这个基础上多一个支架多一万多到两万块钱。我们国家的介入手术收费标准从北京来看大概四万块钱左右。当然如果你是一个慢性闭塞病变的患者就难说了，用多少个球囊、多少根钢丝，可能还有旋磨，那费用就多了，不能一概而论。这要根据你耗材的情况：一个球囊大概三四千块钱，一个支架一万多块钱，一根导丝三千多块钱，导丝也分硬的、软的、滑的，价钱也都不太一样。这些耗材每个病人使用的情况都不同，慢性闭塞病变的病人根据病变情况有的能用六七根导丝。

专家寄语及出诊时间

好大夫在线：请刘教授介绍一下自己的出诊时间。

刘宏斌教授：我是礼拜二下午出特需门诊，医院的体检中心出特需门诊，礼拜三上午是普通专家门诊，我一般最多也就看30个病人。现在提前从网上预约和电话预约更好一点。也想多看一点，但是没有那么多的时间，每天还有手术。

好大夫在线：患者在网上咨询时都需要准备哪些资料？

刘宏斌教授：首先病人的描述要准确，比如你出现这个症状有什么诱因，怎么能缓解，有没有出汗？这些要跟医生说明确。其次，最好最简单的也是判断最准确的就是有当时犯病的心电图。有这些资料就足够了，其它的医生会跟你讲下一步需要什么。

好大夫在线：最后请您给我们广大的冠心病患者讲几句话。

刘宏斌教授：我经常给病人讲，冠心病本身不可怕，可怕的是我们不知道它，而且我们知道它以后不预防。这个病就像水管子长水锈，长点水锈不要紧，长多了刮一刮，但要以预防为主，预防它不长水锈才是治病的根本。

其次，冠心病一旦确诊以后患者是需要一辈子服药的，不要说胆固醇降到很低了就不吃了，可以酌情减量或者调药，但是预防措施不能减。做完搭桥手术不吃药血管很快还会再堵了，放完支架不吃药很快也会堵。

好大夫在线很好，好在哪儿？牵制着病人，督促着病人按时服药、定期复查。我们在九五、八五课题里面有一个随访调查发现一个问题，不来随访或者几年来一次的病人，支架术后再次做手术的几率很高。

冠心病是一辈子的病，你要在战略上藐视它，在战术上重视它，把危险因素控制好，把药吃好，改变自己生活方式，这个很重要。

好大夫在线：以前是否遇到患者安了支架很快又复发的情况？

霍勇教授：这种比例不低，以前用裸支架的时候，术后发生再狭窄的概率约30%甚至40%，现在有药物支架之后得到了改善，但还有5%—10%再狭窄的发生率。如果做完支架术后一两天，发生再狭窄，可能跟手术本身有关系。但如果术后三个月，五个月患者又发生血管再狭窄，那这个患者肯定没好好做术后的疾病管理。

好大夫在线：冠心病患者做完支架手术，出院之后有没有必要做疾病管理？

霍勇教授：医学上大部分的病，无论做手术还是在住院期间做的干预，都仅是治疗过程中的一个阶段，这个阶段只是缓解急重症的情况，但是疾病能够真正得到长期改善还是有赖于慢性、系统性的疾病管理工作，尤其是疾病预防。做了手术后的二级预防跟没得病以前的一级预防同等重要。

从这个角度来说，我认为预防的作用再强调也不过分，所以病人做完手术以后需不需要加强病人管理？肯定需要！

另外，做完手术以后的疾病管理对于治疗的效果有时候更为重要。因为做手术仅仅解决一段时间的问题，但是这些手术的效果维持需要很长时间的治疗甚至终生治疗。

好大夫在线：冠脉支架手术后，患者在疾病管理方面最严重的问题是什么？运动、饮食还是用药？

霍勇教授：总体上做得都不好。我们做过调查，心脏介入治疗之后，患者真正把烟戒掉的比例很低，不超过10%，大部分人原来吸烟，术后还是在吸，生活方式没有改善。用药的情况也不理想，各种药物随着时间的推移用药的比例都存在逐渐降低的情况，用药依从性越来越差。

好大夫在线：对于药物不良反应不正确的认识是否影响用药依从性？

霍勇教授：是。比如他汀类的药，几乎绝大多数中国患者都认为他汀类药是肝毒药，但是我们有足够的证据来说明他汀类的药物对肝脏的影响微乎其微，在国外每天用到80毫克的大剂量也没有看到真正肝脏毒性的发生。我们在国内做了很多大剂量应用他汀药物的研究，没有看到哪个患者因为他汀类药物吃多了把肝脏吃坏的。患者对于毒副作用的顾虑是影响他汀类药物使用最大的问题。

再说说阿司匹林，大家觉得使用阿司匹林易导致出血，尤其消化科大夫反对我们心血管医生用阿司匹林。阿司匹林是有消化道出血问题，但是并非不可控。我认为有几个关键工作，一个要做出血评估。患者以前胃的情况如何，有没有出血史等；另外，出现高风险的情况下调整用药伴随合并用药。

好大夫在线：安了支架半年之后找医生复诊的比例有多少？

霍勇教授：安了支架之后应该百分之百都回来找医生复诊才对。支架术后一年以内甚至几个月就可能出现血管再狭窄的情况，如果早期防治得当，就会大大减少事件再发的机率，而这一段时间的防治工作必须在临床医院医生的指导下完成，社区医生常常处理不了术后近期的疾病管理工作。我们常说介入治疗应该追求真正的临床成功。临床成功不仅仅指手术成功，手术后住院期间病人不出问题，更重要的还包括患者做完手术出院后一年内不再发生事件，血管不发生再狭窄，这样一个整体才叫真正的临床成功。做到临床成功后，患者长期的康复和二级预防工作才可以回归到社区医疗。

好大夫在线：冠脉支架术后的疾病管理为什么做得不好？

霍勇教授：这么重要的工作，在实际中做的很差，甚至几乎做不到。从我们现有的数据来看，不仅仅对危险因素的控制，包括血压、血脂、血糖等主要指标的控制都很差。国际上年的调查显示，我们国家心肌梗死以后阿司匹林的使用，他汀药物的使用情况都非常差。

之所以心血管疾病管理工作做得差，我觉得存在几方面的问题。首先是患者的认知问题，患者认为手术做完了就像进了保险箱，放了支架病就好了。如果手术后，还让患者长期吃药，患者就会疑问“那为什么做这个手术”，没有哪个患者愿意一辈子吃药。

另外患者不能认识到术后管理在整个疾病管理中间的重要性，不仅仅是不愿意相信，更多的患者可能真的不知道动脉粥样硬化、心肌梗死这类疾病的进展多发生在平时，即日常的饮食、运动，血压、血脂、血糖等控制均影响着疾病的进展。疾病急性期只是急性加重，是平时日积月累的疾病进展急性加重的结果。所以对于这类疾病的预防和治疗，平时不让其进展更为重要。

其实二级预防和心脏康复应该说是一个概念的两个侧面。心脏康复是指病人得病之后如何恢复，当然也包括不再犯病，二级预防就包含其中。心脏康复和二级预防是一个整体，不能分割。不能简单的把心脏康复理解为按摩、运动等，实际好好用药，做好血压、血脂、血糖等危险因素控制也是重要的心脏康复内容。

除了患者问题，另一个做的不足的就是医生。一方面医生本身对术后疾病管理重视不够。患者在门诊的信息与住院期间的信息不能打通，医生在门诊诊治患者，单凭一个病历本无法了解其在住院期间、手术过程中发生了什么情况，医生无法了解这个患者的全部信息，凭这些断面信息无法制定更好的疾病管理方案。

另外一方面，没有客观指标要求或约束医生去完善病人的手术后管理。PCI术后的随访要求在指南中都有量化的指标，但这些指标落实不到实际中。目前中国医疗质量考核体系仅对住院时间、平均住院率这些硬指标进行考核，对于病人死亡率、病人生存时长、再发生事件概率、再住院率等软性指标都没有纳入考核。

当然除了病人、医生因素以外，我认为还跟我们的宏观体系有关系。我们的宏观体系重治轻管，重干预轻预防。

好大夫在线：如何做好支架术后的疾病管理？

霍勇教授：做好八件事。第一，要对这些患者进行风险评估。参照评分表，对每个患者进行个体化的评估，评估其心血管再发生事件、再狭窄的风险有多大。接下来的三件事是健康生活方式，我们叫它健康饮食、合理运动和力求戒烟，这三条我认为非常重要。健康饮食包含的内容很多，最主要的内容就是适当控制饮食，少吃一点。低盐、低脂，多吃蔬菜水果。合理的运动，对于冠心病患者，最合理的运动就是走路。一般来讲一天最好留出半个小时至一个小时走路，每周最少运动五天。散步的时间长短根据个人体力而定，患者不必过于苛求。

后四件事跟几项指标有关系。一个是控制血压至/90mmHg。第二，调整血脂，尤其强调低密度脂蛋白胆固醇要小于2mmol/l。第三，管理血糖，避免冠心病患者出现高血糖。第四，定期复查。术后一年以内，术后一个月、三个月、半年、一年共复查四次。术后一年以上每半年或者一年复查一次就可以了。定期复查不是要求一个绝对的时间点，只要保证频次，随个体情况调整即可。

这八件事，我个人觉得是冠脉支架术后疾病管理的核心内容，要求患者必须做到。

好大夫在线：患者说，心脏康复就是健康的生活方式嘛，我自己管自己就行了。您认为可以吗？

霍勇教授：如果患者对疾病知识有很好的认知，有很好的顺应性是可以实现自我管理，达到良好康复的。但是疾病管理是一个科学体系，任何一个疾病的管理尤其心脏介入治疗以后的管理有很强的专业性，光靠患者自己做不到。医生的指导与患者的配合同等重要。

好大夫在线：您觉得心脏康复和医院到家庭的全程关爱吗？

霍勇教授：能实现，但要解决关键问题——“全程关爱”由谁来做，由谁买单。这需要医疗体制、医生、患者、负责任的社会力量共同努力。完善医疗质量考评体系，建立合理的付费机制，规范疾病管理的模式及方法，制定切实可行的执行策略，有负责任的督导团队……这些条件都决定着“全程关爱”的实现与否。

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