窦性心律的心衰患者是否需抗凝治疗

作者：AllisonLTsao,MD

从全球范围来看，射血分数下降的心力衰竭（HFrEF）正成为一个越来越严重的临床问题，其发病率和死亡率较高。即使在窦性心律下，慢性心力衰竭仍与高凝状态增加左心室血栓、缺血性卒中及其它栓塞事件有关。因此，为降低发病率和死亡率，有理由对这部分患者使用系统抗凝治疗。初步试验显示，全身抗凝可改善转归、降低缺血性卒中发生率，但由于这些研究纳入了许多潜在的房颤或瓣膜疾病患者，使得试验结果难以推及至窦性心律的患者。

早期有两项前瞻性随机研究专门以窦性心律的HFrEF患者为研究对象，分别为心力衰竭中华法林/阿司匹林研究（WASH）和心衰长期抗栓研究（HELAS），两项试验均随机分配射血分数下降（EF≤35%）的患者至华法林组、阿司匹林组（-mg）或安慰剂组。WASH研究的主要终点为死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中组成的复合终点；HELAS研究的主要终点为非致死性卒中、外周血管栓塞、心肌梗死、再住院、心衰恶化或全因死亡组成的复合终点。HELAS研究和WASH研究分别有例和例参与者随机分配至3个治疗组。研究发现，两项试验中3个治疗组的主要终点并无明显差异，不支持对这类人群使用抗凝治疗。

慢性心力衰竭华法林和抗血小板治疗（WATCH）试验是第一个评估窦性心律HFrEF患者最佳抗栓治疗的大型随机对照试验。该研究有两个主要目的：在预防死亡、非致死性心梗和非致死性卒中组成的复合终点方面，评估华法林是否优于阿司匹林及氯吡格雷是否优于阿司匹林。研究共纳入例窦性心律、EF≤35%、心功能II-II级（NYHA分级）的心衰患者，随机分配至华法林开放标签组（目标INR为2.5-3.0）或氯吡格雷（75mg）或阿司匹林（mg）双盲组，平均随访时间为1.9年（暴露患者-年）。研究发现，华法林组VS阿司匹林组主要终点风险比（HR）为0.98（95%CI，0.86-1.12；P=0.77）；氯吡格雷组VS阿司匹林组HR为1.08（95%CI，0.83-1.40；P=0.57）。尽管研究结果不支持使用华法林全身抗凝来降低主要复合终点，但与阿司匹林组（0.2%vs.1.7%，P=0.）或氯吡格雷组（0.2%vs.2.1%，P=0.）比较后发现，华法林组可明显降低非致死性卒中的数量。将中枢神经系统出血或非致死性卒中作为次要复合终点分析发现，3组间的差异并未达到统计学意义。人们







































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