也说心肌梗死

教科书上，冠心病分为五类：心绞痛、心肌梗死、心律失常、心衰、猝死。医院（国家心血管病中心）一般把冠心病分为心绞痛（稳定劳力型、不稳定型心绞痛）、心肌梗死（急性、陈旧性心肌梗死，心梗病史30天为界，30天以内的称为急性心肌梗死）。

定义与诊断

心肌梗死属于冠心病的严重类型，是心脏冠状动脉堵塞造成相应的心肌组织细胞缺血缺氧、坏死，临床表现为剧烈左胸痛，压榨性，濒死感都是特征，患者可伴出汗，大小便失禁。

需要讨论的两个问题：

A.是心肌梗死，还是心肌梗塞？

许多医生对这两个名词比较模糊，是该叫心肌梗死，还是称为心肌梗塞。其实，专业英文就一个，myocardialinfarction，疾病本质是因为冠状动脉堵塞或栓塞导致心肌组织细胞坏死，所以，心肌梗死更科学合理，而心肌梗塞字面上经不起推敲，也很难缓解患者的紧张情绪。

B.大面积心肌梗死，冠脉微血管心肌梗死

先说大面积心肌梗死，也就是临床急诊常见的典型的心肌梗死，是由于大的冠脉如左主干、前降支、回旋支、右冠或其主要分支堵塞造成的。通过临床表现、心电图改变、心肌酶增高等，不难诊断。

再说冠脉微血管心肌梗死，临床或日常生活中，我们还经常看到许多中年人有胸部左侧、后背针刺样疼痛、部位不固定的胸痛、短暂的胸闷、不舒服等，而冠脉CT或冠脉造影，发现冠状动脉有斑块或狭窄，但还没严重到诊断冠心病的程度（管腔狭窄没超过50%），心电图可能正常，也可能显示ST-T波的改变，心肌酶三联检测中只有肌钙蛋白I增高，心脏超声也无室壁运动异常。医生可能诊断为冠状动脉粥样硬化，并叮嘱说：有问题，问题不大，不用支架，也不用搭桥，吃药吧，要注意等。其实，这很可能发生了冠脉微血管心肌梗死。

微血管心肌梗死是指斑块破裂碎片随着血流到冠脉循环的远端，堵塞了直径小的冠脉或冠脉微循环，形成相对小灶性的心肌梗死。它可能是大面积心梗发生的前奏，它提示冠脉斑块破裂的发生，如果再有血液前血栓状态因素的配合，发生大面积心肌梗死的危险很大。

冠脉微血管心肌梗死也可以一直不出现大面积心梗，而是一次又一次的经常发生，心肌组织被纤维组织取代，逐渐失去收缩功能，造成心力衰竭。在老年或糖尿病患者疼痛不敏感，疼痛不严重，早期一直说心脏没事，后来就直接诊断心衰。

所以说，即使没能诊断冠心病的冠脉斑块患者，出现位置不固定的刺疼、短暂胸闷、不舒服等症状，如果特异性的心肌酶增高，是有意义的，必须重视，可以考虑冠脉微血管心肌梗死的诊断。当然，把微血管心肌梗死与典型的心肌梗死、不稳定性心绞痛一起统称为急性冠脉综合征，也值得商榷。

冠脉微血管心梗和脑部小灶性脑梗的性质和原理基本相同，只是部位的区别，这类患者都可以发生大面积心梗和/或脑梗死。

另外，必须强调的是，冠脉斑块侵蚀，或冠脉斑块没有明显破裂，甚至冠无明显斑块或狭窄，只有血液容易形成血栓的因素，也可以发生心肌梗死（占比20-30%），特别在更年期前后的女性。

下壁心梗可表现为急性胃肠道症状：上腹部疼痛、呕吐等，要警惕。与急性心肌梗死症状相似，肺栓塞、主动脉夹层动脉瘤也表现突发性严重胸痛，也要命。

治疗

心肌梗死的治疗应是全面的，这里只强调血运重建，也就是尽快冠脉支架。一旦出现心肌梗死的症状，应该尽快行冠脉支架，越快越好，时间就是生命，短时间内血运重建（6-8小时内），心肌细胞还没死亡，至少还能部分恢复。

稳定劳力型心绞痛的性质突然改变，疼痛加剧，持续时间延长，发作频繁，自发性心绞痛，夜间疼醒，噩梦惊醒，或其它恶化表现，这种情况随时发生急性心肌梗死，都要及时就医，并考虑冠脉支架或搭桥。

目前世界范围内已经形成共识，对于大多数稳定劳力型心绞痛患者，冠脉支架或搭桥不能降低心肌梗死发病率，也不能降低总死亡率。重要原因：导致急性心肌梗死的罪魁祸首不一定是在支架放置的冠脉最狭窄的地方，其它未支架植入的冠脉也有斑块病变，也同样有导致心肌梗死的风险。

预后

预后与梗死面积、血运重建的时机等因素相关。如抢救不及时，死亡率不低；部分存活患者可出现心脏室壁瘤，心力衰竭；早期支架或抢救及时的患者，心肌组织细胞损伤不重，恢复正常收缩等功能，患者可以正常生活。冠脉微血管心肌梗死可以长期正常生活，也可以心律失常、心力衰竭，甚至突发大面积心肌梗死。

预防

秋冬季节是心肌梗死的高发季节，需特别注意。多数心肌梗死与脑梗死发病一样，是突发的，不少患者也有心肌梗死的前驱症状，如胸闷、胸痛等。

心肌梗死发生主要取决于两个因素：斑块和血液。也就是：冠脉斑块破裂和血液前血栓状态决定着心肌梗死的发生。影响冠脉斑块的发生发展、破裂及血栓形成的因素有许多，这里，我们重点

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