热点文章何奔谈急性ST段抬高型心肌梗

作者:何奔(上海交通大医院)万方(医院)

　　急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）最有效的治疗措施在于第一时间内使得冠状动脉的血流供给得以恢复，也就是通常所说的再灌注治疗。再灌注治疗包括了药物（溶栓）与机械（介入）两大方法。不管何种方法，他们的有效性都依赖于时间，可以说，时间就是心肌、时间就是生命。再灌注的目标在于尽快达到有效、充分且持续的心肌血流灌注。要达到此目标，溶栓与介入（PCI）各有利弊。 　　溶栓的优势在于快速，简便易行，医院，任何医生在经过了基本的培训后都可以全天候地提供给心梗患者以溶栓治疗。但是溶栓治疗也存在着难以避免的缺陷，临床资料显示只有29–54％的溶栓患者能够达到TIMI3级血流，持续而有效的冠脉血流灌注仍是选择溶栓作为再灌注治疗时的最大障碍[1]。 　　而直接PCI治疗后的冠脉TIMI血流3级可以达到90％以上，且持续而可靠。因此，如能及时接受直接PCI，在再梗死发生率、卒中总发生率及ICH发生率上较溶栓治疗都占有优势[2-3]。然而，介入（直接PCI）治疗受导管室数量限制，且需要经过长期训练的有经验的手术小组，势必会导致时间上的延误。在大多数临床研究中，选择介入治疗导致的患者接受再灌注治疗时间上的延误大约在60至90分钟之间，而在实际临床实践中直接PCI相对于溶栓所造成的延误将更长。在美国未入选临床研究的患者中只有30％的入院至球囊扩张时间（D2B时间）小于90分钟[4]。在我国的首都北京，D2B时间能达到指南规定的90分钟者，也仅19％，更不用说其他地区了[5]。这与“时间就是心肌，时间就是生命”的再灌注治疗核心原则是相背离的。这使得部分患者即便接受了直接PCI治疗，其临床获益仍低于预期。近年来，溶栓后早期常规PCI医院、时间的限制，可以简便、快速的开通梗死相关血管，并通过早期、常规的PCI实现持续、有效、稳定的开通梗死相关血管。对于直接PCI可能延迟的患者，溶栓后早期常规PCI可能具有重要的临床价值，其作为一种替代再灌注策略引起广泛 　　临床实践中迫切需要回答溶栓后早期常规PCI与直接PCI孰优孰劣的问题。 　　年发表于JAMA杂志的一项注册回顾研究[6]收集了法国年至年15年间的例STEMI患者的数据，分为未接受再灌注治疗组、首先接受溶栓治疗组和直接PCI组。该研究发现15年间法国境内STEMI患者的30天死亡率下降了68％，年较年校正后的优势比，未接受再灌注治疗组为0.47，95％可信区间为0.32-0.70，首先接受溶栓组为0.29，95％可信区间为0.11-0.76，接受直接PCI组为0.29，95％可信区间为0.15-0.58，如图1.所示。这与急性心肌梗死整体治疗措施如接受PCI治疗的比例大幅上升，规范的治疗，患者风险预测干预的改善，急性心肌梗塞患者转运能力的提高等的改善密切相关，但值得 　　年3月发表于美国心脏病杂志的一篇研究[7]将FAST-PCI，即减量溶栓后快速转运PCI策略与直接PCI策略治疗STEMI患者作比较，研究在年3月至年12间收入了例按照FAST-PCI策略治疗的STEMI患者，随后在年1月至年8月间收入了例按照直接PCI方案治疗的STEMI患者，比较了两组间的住院全因死亡率，以及在再发心梗、大出血事件和中风等不良事件的发生率，研究结果如图2.所示，主要终点事件住院全因死亡率FAST-PCI组显著低于直接PCI组，提示按照减量溶栓后快速转运PCI策略治疗STEMI患者可能优于原有的直接PCI治疗策略，该研究虽然并非随机对照研究，在入组顺序上也非平行入组，受样本量限制两组间也未作更多的统计学配对以减少偏倚，但在治疗STEMI患者的策略上直接PCI组的患者,除未接受溶栓药物治疗外都严格按照FAST-PCI组的治疗策略进行，研究结论仍然是可以信服的。 　　年4月发表于新英格兰杂志的STREAM研究[8]纳入了例发病3小时内，且1小时内无法接受直接PCI治疗的STEMI患者，随机分为溶栓后早期常规介入治疗组及直接PCI治疗组，主要复合终点为随机后30天患者死亡、中风、充血性心力衰竭及再梗率。该研究中患者发病至再灌注时间溶栓后早期常规介入组中位数事件为分钟，直接PCI组为分钟，发病至进入导管室时间溶栓后早期常规介入组中位数事件为分钟，直接PCI组为分钟，这较之DANAMI-2研究[9]溶栓组接受再灌注治疗时间缩短了一个小时，而溶栓后接受PCI治疗的时间却明显延长了，而DANAMI-2研究是之前样本量最大的支持直接PCI治疗优于院内溶栓后常规PCI治疗的研究。STREAM研究结果如图3.，溶栓后早期常规介入治疗组较直接PCI组随机后30天复合终点事件相对危险度为0.86，95％可信区间为0.68-1.09，也显示出对于起病时间早而不能及时接受直接PCI的STEMI患者，溶栓后早期常规介入治疗有优于直接PCI的趋势。该研究还提示接受溶栓后早期常规介入治疗组患者的颅内出血事件增多，为1％对0.2％，P=0.04。但当对75岁及以上患者进行半量溶栓方案后两组间颅内出血事件无统计学差异。

　　我们对关于溶栓后早期介入治疗与直接PCI治疗研究进行了meta分析，通过系统检索，检索出了篇文献，并最终从中筛选出了6篇文献纳入meta分析，结果显示终点事件中，溶栓后早期介入组的死亡率相对直接PCI组，相对危险度为0.88，95％可信区间为0.63-1.25，PCI术后TIMI3级血流比例的相对危险度为0.84，95％可信区间为0.62-1.13，再梗发生率的相对危险度为1.21，95％可信区间为0.70-2.07，心衰发生率的相对危险度为0.82，95％可信区间为0.61-1.12。两组间各项终点事件均未出现统计学差异。 　　我院的一项关于溶栓后早期常规介入治疗的初步研究也证实了在中国人群中半量阿替普酶溶栓后早期介入治疗STEMI患者是安全的，随后我们又开展了Early-Myo研究，该研究的对象为发病12小时内且无溶栓禁忌症的STEMI患者，随机分为溶栓后早期常规介入治疗组及直接PCI治疗组。术后无磁共振禁忌症的患者均接受心脏磁共振检查。并对患者的磁共振左室射血分数（LVEF）、心肌坏死面积、微血管闭塞(MVO)及心肌内出血（IMH）等指标作出评估，结果如图4.。该研究的初步结果也显示出对于STEMI患者，溶栓后早期常规介入治疗与直接PCI治疗有效性相当。 　　综上所述，对于STEMI患者溶栓并在适当的时间内接受介入治疗，尤其是对于那些位于没有条件开展直接PCI治疗地区的患者应该是一种可行的治疗策略。现实世界中大部分STEMI患者无法及时的在指南所推荐的时间窗内直接PCI治疗，而溶栓治疗或许能成为连接STEMI患者与介入治疗的桥梁，本文中提到的法国的大型注册回顾研究也说明了这一点，即在现实世界中首先接受溶栓治疗的STEMI患者生存率不劣于接受直接PCI的患者。STREAM研究虽然受样本量限制未能得出溶栓后早期常规介入治疗优于直接PCI治疗的结论，但是从生存曲线图中看，溶栓后早期常规介入组患者的随机后30天内复核终点事件还是表现出了优于直接PCI的趋势。与STREAM研究同期的FAST-PCI研究同样得出了溶栓后早期常规介入优于直接PCI的结论。我院的Early-Myo研究的初步结果也提示溶栓后早期常规介入治疗并不劣于直接PCI治疗，在减小心梗后心肌坏死面积方面溶栓后早期常规介入治疗策略更是显示出了优于直接PCI的趋势。随着越来越多的相关临床研究的开展溶栓后早期常规介入治疗对于那些发病至就医时间较短而又无法及时接受PCI治疗的STEMI患者将极有可能成为最优化的再灌注策略。

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