我国心肌梗死诊疗十年没有进步医疗花费大

中国心梗诊疗十年变迁

在昨日的临床国际论坛上，来自国家心血管病医院的胡盛寿院士报告了冠心病医疗结果评价和临床转化研究（ChinaPEACE）的初步结果。他介绍，在-年十年间，医院因急性心肌梗死住院的患者人数增加5.6倍，医院增加4.5倍。对于ST段抬高型急性心肌梗死患者，包括静脉溶栓和急诊冠脉介入治疗在内的灌注治疗方法是挽救生命最关键的治疗手段，但10年间接受再灌注治疗的患者比例没有增加。昂贵的冠脉造影等检查手段和氯吡格雷等新药的使用比例明显增加。标化的心肌梗死患者院内死亡率在10年间波动在10.0%~13.0%之间，城乡差异不显著。胡盛寿说，“尽管治疗费用明显增加，但遗憾的是，无论是医院，医院，中国十年间心肌梗死患者院内病死率没有下降。”

医院医院总再灌注率无差别研究也比较了医院医院心肌梗死患者院内治疗情况，结果发现，医院的总再灌注率不优于医院。在符合再灌注治疗指证的患者中，医院总再灌注率54.0%~59.0%，急诊冠脉介入治疗率从17%升至38%，但静脉溶栓率却从42%降至18%。医院总再灌注率49%~57%，急诊冠脉介入治疗从0%升至17%，静脉溶栓率却从49%降至40%。尽管医院急诊冠脉介入治疗率显著高于医院，但静脉溶栓率远低于医院，致总再灌注率未优于医院。医院和医院中，住院到静脉溶栓的时间，在三十分钟以内的比例均不足一半，医院39%，医院43%，远低于到国际国内诊疗指南推荐的标准。对此，胡盛寿院士认为，总体而言，虽然急诊冠脉介入手术优于静脉溶栓，但发病3小时之内的两种治疗手段疗效并无明显差异。静脉溶栓临床应用已长达30年，简单易行，价格低廉，医院完全可以胜任；急诊冠脉介入治疗是近年来发展的先进治疗方法，实施难度大，费用昂贵，对医院、人员设备和整体系统要求高，其应用的广泛性受到诸多限制。国内外诊疗指南均建议，对于在发病12医院的患者，应在到院后的30分钟内予以静脉溶栓，或者90分钟内予以急诊冠脉介入手术，且若预计开始适时介入手术时间比溶栓时间延迟超过2小时者，即应选择静脉溶栓。胡院士介绍，年英国的研究数据表明，其ST段抬高型急性心肌梗死总的再灌注治疗率为79%，静脉溶栓使用率高达55%，急诊冠脉介入率仅为24%。相比而言，我国医院同类人群中静脉溶栓使用率仅约为英国的六分之一。“对于中国这样一个医疗资源明显不足的发展中大国而言，这一反差不能不引起我们的反思。”他说由于仅有不足1%患者的病历记录了从到院至急诊冠脉介入治疗的时间，无法对其治疗及时性进行评价。

医院均普遍存在不规范诊疗现象胡院士介绍，以年为例，已被明确证实无效甚至有害的硫酸镁，在医院使用率仍达17%，医院为15%。与之类似，缺乏改善预后的中药制剂使用非常广泛，医院静脉用药的使用率高达75%，医院的57%。β受体阻滞剂可明确降低急性心肌梗死病死率和严重并发症，且价格便宜，但在应该全部使用的患者中，医院使用率为60%，医院仅57%。胡院士指出，医院中其他不规范诊疗的现象亦普遍存在，一些无效甚至有害或者疗效不确切的药物仍被广泛使用，而一些价格便宜疗效确切的药却使用明显不足，不仅造成医疗资源的巨大浪费，而且妨碍患者预后，这些问题均应予以减少或避免。

心肌梗死治疗模式和结果差异巨大胡院士指出，医院，无论是医院还是医院，急性心肌梗死治疗模式和结果均存在巨大的差异。在校正患者病情严重程度影响之后，各医院的病死率仍相差数十倍，仅以年为例，即使在去除表现最差，和最好的各5%的医院后，医院之间仍相差30倍（0.8%~25.5%），医院之间相差5倍（3.7%~18.5%）。我国溶栓药物的使用也有自己的特点。十年间我国尿激酶溶栓的比例为80%，医院68%，医院90%，是我国使用最广泛的溶栓药，但尿激酶缺乏改善病死率等循证医学证据的支持，改善预后证据确切的链激酶使用比例却仅为9%，而两种药物价格相当，且同为国家甲类基本药物。医院使用价格较高的溶栓药物，阿替普酶是7.6%，高于医院一倍。

降低心肌梗死病死率需要改善再灌注率胡院士认为，从至的十年间，医保几乎覆盖全民，国家承担比例也显著提高，使医疗服务可及性明显改善，在本研究的直接体现是因急性心肌梗死住院人数激增，昂贵的冠脉造影等先进的检查手段和各类新药的使用比例也显著增多，医疗花费随之大幅增加。“然而，患者的院内死亡率并无下降，医疗资源配置较好的医院也未好于医院，这一状况与占我国急性心肌梗死住院患者绝大多数的ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗严重不足直接相关。”他说。他指出，我国是长期处于发展中的大国，城乡二元化结构突出，农村人口占到总人口的一半，因此再灌注治疗中应突出静脉溶栓这样的适宜技术的重要地位。无论是医院还是医院都应高度重视改善院内静脉溶栓的治疗率、及时率和正确率，医医院不能因实施急诊冠脉介入而忽视静脉溶栓的重要性。另外，他也认为，我国急性心肌梗死患者的救治显著延迟，年医院患者从发病到住院的平均时间是18小时，明显长于医院患者的9小时。在所有ST段抬高型急性心梗住院患者中，因延迟就诊而错失再灌注治疗时机的患者就超过了一半。重视对公众的教育和院前转运流程也是救治心肌梗死重要的环节。

ChinaPEACE介绍ChinaPEACE研究共分四部分：回顾性急性心肌梗死研究、回顾性冠脉造影和介入治疗研究、前瞻性急性心肌梗死研究和前瞻性冠脉介入治疗研究。回顾性急性心肌梗死研究旨在定量评价年至年医院和医院的急性心梗的住院诊疗模式、病死率和并发症等变化趋势。研究依据我国东中西部经济发展水平，城、乡医院收治急性心肌梗死能力的差异，在全国范围内随机抽样确定医院和农村医院，医院年、年和年因急性心肌梗死住院的全部病历作为基础，系统随机抽样确定研究病历，之所以选择这三个时间点，代表至年的整体状况，是因为国家医改政策、疾病行业指南和相应研究证据当在这期间出现重要变化，可能影响急性心肌梗死诊疗模式和患者预后结局。研究历时20个月，按照国际惯例研究的设计方案已在美国国立卫生研究院（NIH），临床研究登记平台中完成注册。研究最终随机确定家医院，入选份研究病历，医院遍布全国31个省、自治区和直辖市，包括城市地区的58医院和5医院，农村地区的99家医院，医院把随机确定的所有病历进行整本扫描后传输至医院的协调中心，由协调中心安排进行统一的病历信息提取工作，科学的设计和严格的质量控制体系确保了研究结果的高度可靠性。

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