基层急性ST段抬高型心肌梗死的优化再灌注

近年来，农村地区的生活水平提高，饮食结构也有所改变，农村居民的高血压、高血脂、糖尿病都在增加，但健康知识普及力度不够，加之农村地区的医疗条件相对较差，造成农村地区急性心肌梗死的发病率及死亡率明显升高。根据国家心血管病中心发布的中国心血管疾病年度报告显示，我国农村地区急性心肌梗死的发病率从年开始呈现快速上升趋势，并且农村地区急性心肌梗死的死亡率已经超过城市。加强农村基层地区的急性心肌梗死的救治工作，对于提高我国急性心肌梗死的整体救治水平，降低急性心肌梗死的死亡率尤为重要。结合最新的临床研究结果和目前基层医疗机构的技术水平，探索适合农村基层地区的急性心肌梗死的再灌注策略将有助于提高基层地区的急性心肌梗死的救治水平，改善患者预后。溶栓治疗仍然是急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗的主要方案之一。一个世纪以前冠状动脉阻塞的临床表现即被发现，但直到年才证实冠状动脉血栓栓塞是ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的主要原因。溶栓治疗是通过溶解冠状动脉血管中的新鲜血栓使血管再通，从而部分或完全恢复组织和器官的血流灌注。自80年代以来，以GISSI、ISIS-2、ASSET、AIMS和ISAM为代表的国际上几项大规模、多中心、随机、双盲对照临床试验证实，溶栓治疗使得急性STEMI患者死亡率较安慰剂组降低25％～47％。由此奠定了溶栓治疗在急性心肌梗死治疗中的地位。STEMI发病2小时内，尤其是1小时内，是再灌注的“黄金时间”，如果能在这段时间内实现心肌水平的再灌注，挽救的心肌数量和生命数量是最多的，因此2小时内达到再灌注是STEMI治疗的关键。在“黄金时间”每治疗例患者就可以挽救65个生命，而随着时间的延误，可以挽救的患者生命将越来越少。虽然，近年来经皮冠状动脉介入治疗（PCI）技术的快速发展使溶栓在心肌梗死急性期治疗中的应用有所减少，但是溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，仍然是再灌注治疗的重要方法。即使在欧美国家，急性心肌梗死的再灌注治疗中溶栓与直接PCI的比例相当。国际上多项注册研究显示，虽然PCI治疗近年来增长迅速，但仍有接近40％的患者接受溶栓治疗。此外，新型溶栓药物的研发大大提高了溶栓的开通率和安全性。CREATE研究中国资料显示，11.5％患者接受直接PCI治疗，溶栓治疗占52.5％，未行再灌注治疗占37.6％。目前国内STEMI患者再灌注治疗比例仍然有很大的改善空间，大医院直接PCI治疗比例可达到半数，医院更多进行溶栓治疗，但以非纤维蛋白特异性溶栓药物为主，很大比例的患者没有在有效的时间窗内得到有效再灌注治疗。应该积极推进规范的溶栓治疗，尤其是在基层医疗单位，以提高我国急性STEMI的再灌注治疗的比例和成功率。

直接PCI手术在急性STEMI再灌注治疗中比例有待提高对发病12小时内的STEMI患者采用介入治疗的方法直接开通梗死相关血管称为直接PCI。由于直接PCI手术可迅速，完全，持久的开通梗死相关血管，其使得梗死相关血管达到TIMI3级比率可达85％-95％，出血并发症较溶栓治疗低，其整体疗效比溶栓治疗更好,因此目前国内外急性STEMI治疗指南中均将直接PCI列为STEMI救治的I类推荐意见。但同时也要明确指出的是，直接PCI的获益是有时间限制的，一项比较直接PCI与溶栓的meta回归分析表明，随着直接PCI相关时间延误的增加，直接PCI带来的降低死亡绝对危险的获益明显减少，每延误10分钟，获益减少1％，当直接PCI相关的时间延误长达62分钟时，患者的死亡率与溶栓相当，超过62分钟，就降低死亡率而言，PCI带来的获益不及溶栓。临床实践中，各种原因导致的时间延迟大大降低了直接PCI的优势。一项在北京的调查显示，STEMI患者门-球囊扩张时间达到指南要求的比例仅有19％。文献报道大约70％的患者转运到有急诊PCI医院后，进门至球囊扩张(dour-to-balloon)时间已经超过分钟，超过美国心脏协会(AHA)或欧洲心脏病学会(ESC)指南推荐的门-球囊扩张时间小于90~分钟的建议。霍勇教授报告的最新中国心血管病介入治疗数据显示，我国年行冠状动脉介入治疗的STEMI患者例，其中急诊直接PCI仅为例（30.6％）。直接PCI要求有24小时随时待命的介入医疗团队，虽然目前国家卫计委允许具备资质的县级医疗机构开展心血管疾病介入诊疗项目，但目前具备开展急诊直接PCI资质的基层医疗机构并不多。因此在基层医疗单位直接PCI还不能成为急性心肌梗死救治的常规手段。对于就诊于基层的急性STEMI患者也可考虑转运患者至具备PCI医院进行直接PCI，但这也要依赖于布局合理，管理规范，高效完善的急救医疗服务体系，对于发病于基层农村地区的急性STEMI患者，由于目前缺乏有效的急救转运体系，转运时间过长，将影响STEMI的救治效果。未来在提高基层医疗单位心血管介入治疗水平的同时应当逐步建立健全急救转运体系，提高直接PCI在急性STEMI救治中的比例。适合基层地区急性STEMI患者的早期优化再灌注治疗策略将溶栓与PCI相结合的药物介入联合治疗方案是近年来研究的热点，也是急性STEMI救治的方向之一。易化PCI策略是指急性STEMI患者拟行PCI治疗前，应用溶栓药物或抗栓药物治疗，以期缩短开通梗死相关血管的时间，使药物和介入更有机结合，改善患者预后。然而随着以ASSENT-4，FINESSE为代表的两个关于易化PCI的大型随机临床研究结果显示：易化PCI策略增加了患者的死亡率及出血并发症的发生率，随后易化PCI策略被美国ACC/AHA的急性ST段抬高心肌梗死诊断和治疗指南列为了III类适应症。随着新型溶栓药物及抗栓药物的使用，尤其是第三代溶栓药物瑞替普酶，新型的抗凝药物比伐卢定，以及血小板膜糖蛋白GPIIb/IIIa受体拮抗剂替罗非班在临床的使用，以及经桡动脉入径冠状动脉介入治疗技术在临床的广泛应用，溶栓与冠状动脉介入治疗相结合的研究又在临床上开展起来。近期的几项大规模多中心的临床研究显示出较好的临床结果，证实溶栓后早期的介入治疗可以改善患者的预后，并不增加患者的出血及主要不良心血管事件；GRACIA-1研究证实溶栓后24小时内介入治疗与溶栓后保守治疗相比，能够降低1年内死亡和再发心肌梗死的发生率，并不增加出血并发症。TRANSFER-AMI及溶栓后早期介入治疗等研究表明，溶栓后6小时内转运高危患者进行冠状动脉介入治疗，可减少缺血事件的发生率。年发表的NORDISTEMI研究证实溶栓后早期转运进行介入治疗可减少患者死亡，再发心肌梗死，卒中的发生率。这几项研究与之前的易化PCI策略比较，最大的不同是溶栓后介入干预的时间窗不同，综合这些研究我们发现在溶栓后90-分钟内进具备开展急诊直接PCI资质的基层医疗机构并不多。因此在基层医疗单位直接PCI还不能成为急性心肌梗死救治的常规手段。对于就诊于基层的急性STEMI患者也可考虑转运患者至具备PCI医院进行直接PCI，但这也要依赖于布局合理，管理规范，高效完善的急救医疗服务体系，对于发病于基层农村地区的急性STEMI患者，由于目前缺乏有效的急救转运体系，转运时间过长，将影响STEMI的救治效果。未来在提高基层医疗单位心血管介入治疗水平的同时应当逐步建立健全急救转运体系，提高直接PCI在急性STEMI救治中的比例。适合基层地区急性STEMI患者的早期优化再灌注治疗策略将溶栓与PCI相结合的药物介入联合治疗方案是近年来研究的热点，也是急性STEMI救治的方向之一。易化PCI策略是指急性STEMI患者拟行PCI治疗前，应用溶栓药物或抗栓药物治疗，以期缩短开通梗死相关血管的时间，使药物和介入更有机结合，改善患者预后。然而随着以ASSENT-4，FINESSE为代表的两个关于易化PCI的大型随机临床研究结果显示：易化PCI策略增加了患者的死亡率及出血并发症的发生率，随后易化PCI策略被美国ACC/AHA的急性ST段抬高心肌梗死诊断和治疗指南列为了III类适应症。随着新型溶栓药物及抗栓药物的使用，尤其是第三代溶栓药物瑞替普酶，新型的抗凝药物比伐卢定，以及血小板膜糖蛋白GPIIb/IIIa受体拮抗剂替罗非班在临床的使用，以及经桡动脉入径冠状动脉介入治疗技术在临床的广泛应用，溶栓与冠状动脉介入治疗相结合的研究又在临床上开展起来。近期的几项大规模多中心的临床研究显示出较好的临床结果，证实溶栓后早期的介入治疗可以改善患者的预后，并不增加患者的出血及主要不良心血管事件；GRACIA-1研究证实溶栓后24小时内介入治疗与溶栓后保守治疗相比，能够降低1年内死亡和再发心肌梗死的发生率，并不增加出血并发症。TRANSFER-AMI及溶栓后早期介入治疗等研究表明，溶栓后6小时内转运高危患者进行冠状动脉介入治疗，可减少缺血事件的发生率。年发表的NORDISTEMI研究证实溶栓后早期转运进行介入治疗可减少患者死亡，再发心肌梗死，卒中的发生率。这几项研究与之前的易化PCI策略比较，最大的不同是溶栓后介入干预的时间窗不同，综合这些研究我们发现在溶栓后90-分钟内进行介入干预可能会导致出血并发症的增加。而溶栓后2-3小时以后进行介入干预则能够改善患者的预后。欧洲心脏病学会发布的ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南建议早期溶栓成功的所有患者均转运至PCI中心（I类推荐），而溶栓后冠状动脉造影的最佳时间为3-24小时（IIa类推荐）。年美国ACCF/AHA发布的ST段抬高心肌梗死管理指南中建议对于已经接受溶栓治疗的STEMI患者即使有血流动力学稳定和再灌注成功临床证据，转移到有PCI医院进行冠状动脉造影仍是合理的。患者最好在24小时内完成冠状动脉造影，但不应该在给予纤维蛋白溶解治疗的第2-3小时内进行。年欧洲心脏病协会欧洲心胸外科学会发布了最新的心肌血运重建指南，对于接受溶栓治疗的STEMI患者，指南要求所有患者应于溶栓后24小时内送至PCI中心行冠脉造影及梗死相关动脉血运重建。综合近年来指南的推荐意见，结合我国基层临床实践，对于就诊于基层医疗机构的STEMI患者，立即进行溶栓治疗，然后早期转运至具备PCI医院，行溶栓后早期介入诊疗，将使得STEMI患者早期实现完全开通梗死相关血管，减少再发心肌缺血事件的发生，并有利于心功能的早期恢复。

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