专家点评早期诊断心肌梗死明察秋毫

引用源：首都急危重症医学高峰论坛

患者男性，36岁，工人，主因间断心前区、手腕针扎样疼痛5个月，再发伴胸闷1小时入院。患者5月前受凉后出现心前区、手腕处针扎样疼痛，可持续1天左右，活动时加重，与体位和呼吸无明显相关，贴膏药后可缓解，间断发作4次，每次性质相似，未规律诊治。入院前1小时起床排尿后症状再次发生，伴胸闷、出汗，无恶心、呕吐，无意识丧失。既往无高血压、糖尿病、心脏病史，无阳性家族史。吸烟史20余年，5－6支/日。就诊查体：体温36.7℃，脉搏73次/分，呼吸18次/分，血压/70mmHg（双侧），神志清楚，口唇无紫绀，胸部皮肤未见异常。双肺呼吸音清，心率73次/分，心界不大，未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾不大。双下肢无凹陷性水肿，未见静脉曲张。胸骨和肋骨无压痛，四肢关节活动正常，脊柱无压痛。就诊时心电图见图1；心肌标记物CK-MB2.2ng/ml(参考范围0-4.3ng/ml)；MYOng/ml(参考范围0-ng/ml)；TnI＜0.05ng/ml(参考范围0-1.0ng/ml)。

■专家点评

准确识别AMI，急诊医生的考验

首都医科医院李春盛

患者为青年男性，近半年有反复胸闷憋气及手腕部针扎样痛史，未规范诊治。除少量吸烟外，无其他心血管病危险因素。

患者本次在凌晨发作，排尿时发生胸闷、出汗症状及时来急诊，生命体征正常，心电图V2、V3导联T波高尖、肌红蛋白(MYO)升高，留院观察，在近3.5小时期间反复检测心电图有动态变化，超声心动图有节段性异常，心肌标志物呈阳性，诊断为AMI，经皮冠脉介入术(PCI)证实前降支%闭塞并放置支架1枚。

这是急诊处理很成功的病例，其要点是对非常规时间就诊、表现不典型的胸痛患者保持高度警惕性，及时留院并动态观察，实时通过监测心电图以及观察患者表现做出判断，并及时处理。

据文献报告，在急诊就诊的患者中，真正需要紧急救助者占20%，其余均不是真正意义的急诊患者，在轻、中、重混杂的众多急诊患者中，在环境嘈杂的急诊室中，要求急诊医生具备“火眼金睛”、以如履薄冰的审慎态度仔细诊治每位患者，不能误诊，这不但需要高度的责任心，还要有精湛的医术。从本例患者的处理中，就体现了急诊医生兼备技术、经验和责任心。时间就是生命、责任心关系患者性命，让各临床专业同行们对急诊医生的工作多一份尊重，急诊患者及家人对急诊医护人员多一份理解和尊重。急诊科是救命的第一线，急诊医护人员是你我生命的守护者。

从病例中获得的几点启示

华中科技大学同医院吴杰

这个病例给我们若干启示。①患者间断心前区、手腕针扎样疼痛5个月，易误认为神经性疼痛。临床上心绞痛可表现为各种不同的症状，不要轻易否定冠心病。②许多患者并无高血压、糖尿病、高血脂史，但长期大量吸烟(该患者吸烟20余年，5~6支/日)往往是引起动脉粥样硬化、以至发生冠心病心肌梗死的重要原因，这说明了戒烟的重要性。③该病例再次证明，仔细观察心电图的微小动态变化对及时诊断AMI非常重要。除了要观察有无ST-T动态变化外，还应注意R波幅度的动态变化，如发现R波幅度的下降或丢失，表明已经发生了心肌梗死，从早期干预的角度，这比出现异常Q波更有意义。④第2份心电图(图2)已出现aVL、V2导联ST段抬高，如果此时行PCI，可能进一步缩小心肌梗死面积，但实际操作有一定难度，因为图2仅aVL、V2导联ST段轻度抬高，不是典型的ST段抬高型心肌梗死的表现，是否需要立即行PCI治疗，往往需要综合判断,包括结合肌钙蛋白的变化。因此，在记录到比较典型的ST段抬高型心肌梗死心电图时(图4)，再行PCI治疗也是符合医疗常规的。⑤PCI术后心电图(图5)出现V1~V3导联ST段显著抬高、T波深倒置及QS波，部分可能与再灌注损伤以及心肌顿抑有关。

早期诊断AMI

动态观察、综合评估是关键

医院陈玉国

早期诊断AMI是急诊科医生需要掌握的必备技能。传统的心肌梗死诊断三大标准“临床症状、心电图典型改变以及心肌酶变化”，不能作为早期诊断主要条件，因为AMI临床症状很多不典型，而心肌酶变化需要时间，因此AMI的早期诊断重点要放在心电图动态观察以及综合评估上。

本例男性患者，早期有典型心绞痛症状，但没有心电图记载。患者主诉胸闷，心肌酶仅MYO升高超过两倍，心电图可以认为大致在正常范围，诊断AMI证据不足，但根据患者病史以及冠心病高危因素，应高度警惕急性冠脉综合征发作。继续等待心肌酶结果，可能需要4~6小时，如此长时间可导致患者预后不佳。在这种情况下,动态观察心电图变化尤显重要。1.5小时后患者心电图较第一次有显著动态改变，高度提示为AMI。此时患者AMI诊断基本成立。

当然还需要进一步完成鉴别诊断。我们提倡急诊科医生能够独立进行超声心动图诊断，对本例患者进行床旁超声心动图检查可以佐证AMI诊断。如果接诊医生不能完成超声心动图诊断，又不能熟练掌握心电图动态改变，可能要失去早期诊断心肌梗死的黄金时间。

3.5小时后，患者心电图出现明显的超急性期表现，心肌酶中MYO及肌酸激酶同工酶(CK-MB)明显升高，此时大部分心血管医生或者急诊医生可给出AMI的诊断，但时间已经过去3小时余。床旁超声心动图还可以完成鉴别诊断，如肺栓塞可看到右心室有增大或者肺动脉压力明显升高的表现;主动脉夹层可看到动脉内壁不光滑，甚至可以看到壁内血肿情况。

心肌梗死的特点充分说明了“时间就是心肌，时间就是生命”。早期诊断AMI是临床中的重要问题，在心肌酶检查受到时间及条件限制的情况下，动态观察心电图改变是最为简单可靠的办法，如有床旁超声心动图配合，则更加完美，当然这需要急诊科医生应该接受超声基本操作能力的培养，靠专业超声科医生，医院是不现实的。

从典型病例中深化对AMI诊断的认识

医院孙芸芸

本例中年男性患者胸痛、胸闷入院，诊断AMI，是一个诊断和治疗较为规范的AMI病例，通过此病例，我们讨论几个问题。

提高对年第三版更新的心肌梗死全球统一定义的认识现行的AMI诊断标准已由传统的“3选2模式”变为“1+1模式”[血清心肌标志物(主要是肌钙蛋白)升高(至少超过99%参考值上限)，并至少伴有以下一项临床指标：①缺血症状;②新发生的缺血性心电图改变(新的ST-T改变或左束支传导阻滞);③心电图病理性Q波形成;④影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常;⑤冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓]。

新模式强调心肌生物标志物升高，突出肌钙蛋白的作用，特异性%，敏感性高，小灶的心肌梗死都可诊断。但肌钙蛋白升高有一定的时间段，一般在AMI发生后2~3小时才能检测到。该患者就诊时CK-MB、肌钙蛋白I(TnI)正常，仅MYO轻度升高，3小时后心肌标志物升高，诊断为AMI。

心电图在诊心电图在诊断断AMI中的地位不可替代心电图为心肌电活动的表现，AMI超急性期和急性期T波、ST段、QRS波就可以发生演变，与胸痛同时出现。孤立地看该患者早期的两份心电图，均可诊断正常，但比较起来，胸导联、aVL导联R波降低，ST-T有演变，此时心电图的演变非常重要。临床疑有AMI时应及时检查心电图，不要被“伪正常”所蒙蔽，需要多次描记，必要时15~30分钟重复描记一次18导联心电图。

心电图可以初步判断发生梗死的冠状动脉目前公认，可以根据ST段抬高的导联确定罪犯血管以及AMI的高危性。该病例V1~V3导联T波高大，V1~V3导联、aVR导联ST段抬高，V1~V3导联R波变低，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低。冠状动脉造影为前降支%闭塞。

从本案例中我们可以认识到，提高对心肌梗死的定义和心电图诊断的认识，有助于临床医生及时诊断并选择合适的治疗策略。

作者：张向阳、周倩云、朱继红

单位：医院急诊科

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