病例分享丁浩急性ST段抬高性心梗伴斑



『推荐理由』该患者入急诊室心电图表现为ST段弓背向上抬高，肌钙蛋白明显升高，明确ST段抬高型心肌梗死，根据心电图考虑大RCA闭塞的可能性大，但第一次造影仅见LCX远端细小闭塞，LAD近段近段造影剂滞留，中段狭窄50%，造影剂滞留不明显，RCA:近段狭窄60%。根据第一次造影考虑LCX病变为犯罪血管并自溶。术中患者再次胸痛，心电监护示胸前导联ST段抬高，复查造影LAD闭塞，已明确双抗到位，肝素用量到位，患者无休克表现，考虑LAD闭塞为斑块不稳定，应用造影剂后或抗凝抗栓后，斑块脱落引起血管急性闭塞，回顾术前术后心电图，最终考虑该患者犯罪血管为LAD，紧急开通LAD。在D2闭塞后反复尝试后未开通，并引起一次LAD再次闭塞，所以停止尝试，保LAD血流通畅。病史资料

基本信息：男性，72岁，65公斤。

就诊时间：年1月。

患者主诉：突发胸痛4小时入院。

现病史：入院前4h胸骨后呈持续性压榨性闷痛伴大汗，来我院急诊心电图提示：V4-V7、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背上抬，明确“急性心肌梗死”服用阿司匹林mg、替格瑞洛mg、瑞舒伐他汀10mg，经绿色通道送导管室。

既往史：高血压病史1年。

体格检查：Bp/67mmHg，痛苦貌，颈静脉无怒张，两肺未闻及干湿罗音，心率50次/分，节律齐，无杂音，心浊音界无扩大，下肢无水肿。

实验室检查：22.82ng/ml；.2U/L；Scr55μmol/L，K+4.3mmol/L；WBC9.12×/L，N61.2%，HGB.10g/L。

入急诊时心电图：窦性心律，V4-V7、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背上抬。

入导管室时：胸痛缓解。

彩色超声诊断报告：

初步诊断

诊断依据：突发胸痛4小时入院。入院前4h胸骨后呈持续性压榨性闷痛伴大汗，来我院急诊心电图提示：V4-V7、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背上抬。

病症：1、冠心病、急性ST段抬高型心梗；2、高血压病，极高危组。

危险评估：既往有高血压病史，心电图是ST-T段抬高，GRACE评分高危患者。

给药情况：1)阿司匹林mgqd；2)替格瑞洛90mgbid；3)瑞舒伐他丁10mgqd。

选用替格瑞洛理由：患者为急性心肌梗死，血栓事件和心血管死亡风险高，需要更积极的抗血小板治疗。

冠脉造影

造影时间：入院后第一天。

造影前用药：造影前给予肝素0单位，造影中追加肝素单位。

造影结果（一）：LAD近段造影剂滞留。

中段狭窄50%，造影剂滞留不明显。

造影结果（二）：LCX远段闭塞血管细小。

RCA:近段狭窄60%。

造影结果（三）：RCA造影结束时患者胸痛再次发作：心电监护:胸前导联ST提高。再次左冠造影：LAD中段完全闭塞。

造影结论及应对策略：造影结果：LAD近段造影剂滞留,中段狭窄50%，LCX远段闭塞血管细小；RCA：近段狭窄60%，RCA造影结束时患者胸痛再次发作；心电监护：胸前导联ST提高；再次左冠造影：LAD中段完全闭塞。目前血压心律平稳。对策：紧急开通LAD，明确抗血小板治疗，肝素用量到位。

手术过程

手术时间：入院后第二天下午9点。

术中用药：术中追加肝素单位。

手术过程（一）：PCI：BL3.0指引导管，Runthrough导丝，抽吸导管未通过闭塞处，注入替罗非班10ml未见血流（怀疑闭塞处严重狭窄）。

2.5×15mm球囊通过病变复查造影仍无血流。

手术过程（二）：2.5×15mm球囊扩张闭塞处复查造影LAD显影，D2闭塞。

Runthrough进入D2远端，Rebird抽吸导管未抽出血栓，2.5×15mm通过仍未见血流。

手术过程（三）：3.0×18mm乐普支架（2-12atm）。

替罗非班5ml注入D2仍无血流，血压偏低应用多巴胺维持。

手术总结：术前病变部位造影图

术后病变部位造影图：

PCI术后及随访

术后给药情况：阿司匹林mgqd；替格瑞洛90mgbid；瑞舒伐他丁10mgqd；低分子肝素钠0.4mlIHq12h。患者多巴胺应用24h血压正常。第3天胸闷气喘，肺部有湿罗音，BNPpg/ml，X片：见肺水肿。考虑心功能不全，加用呋塞米，螺内酯目前病情平稳，未复查造影出院。

出院心电图：

术后随访：出院后两周内随访无胸闷，气喘，胸痛等症状。

病例总结

病例特性分析：该患者入急诊室心电图表现为：V4-V7、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背上抬高，肌钙蛋白明显升高，明确ST段抬高型心肌梗死，根据心电图考虑大RCA闭塞的可能性大，但第一次造影仅见LCX远端细小闭塞，LAD近段近段造影剂滞留，中段狭窄50%，造影剂滞留不明显，RCA：近段狭窄60%。根据第一次造影考虑LCX病变为犯罪血管并自溶。术中患者再次胸痛，心电监护示胸前导联ST段抬高，复查造影LAD闭塞，已明确双抗到位，肝素用量到位，患者无休克表现，考虑LAD闭塞为斑块不稳定，应用造影剂后或抗凝抗栓后，斑块脱落引起血管急性闭塞，回顾术前术后心电图，最终考虑该患者犯罪血管为LAD,紧急开通LAD。在D2闭塞后反复尝试后未开通，并引起一次LAD再次闭塞，所以停止尝试，保LAD血流通畅。急诊PCI患者，病情急，需尽快手术，血栓风险高，死亡风险高，所以更优先选择替格瑞洛。该患者为ST段抬高，肌钙蛋白明显升高，年ESCNSTE-ACS指南明确指出，替格瑞洛推荐用于所有中高危缺血风险的患者（如肌钙蛋白升高），且不受初始治疗策略的影响。

个人经验分享：急性心肌梗死，高血栓负荷需更快、更强、更有效地抑制血小板聚集，首选替格瑞洛。替格瑞洛和波立维相比，无药物抵抗现象，主要致命、危及生命的出血无明显差异，抗栓效果确切，对血栓负荷重的病人应作为首选.。

医师介绍

丁浩，医院医院心内科，主任医师，兼任江苏省医学会微循环分会委员，江苏省医学会中西医结合分会心血管学组常务委员，宿迁市医学会心血管专业副主任委员。从事心血管专业医疗25年，擅长冠心病，急性心肌梗死，高血压，心肌病，心力衰竭的诊断及治疗。









































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