病例分享方胜先左主干三支病变心肌梗

『推荐理由』该患者为复杂血管病变，近期出现心肌梗死，提示冠脉内斑块不稳定。该患者有多种危险因素，如糖尿病、高脂血症和曾经的吸烟史20余年，且有肾功能不全。冠脉造影显示：左主干末端和前降支开口严重狭窄，回旋支开口病变和中段严重狭窄，右冠脉近段严重狭窄且血流慢。药物治疗方面除强化他汀、抑制RAAS和交感神经活性，同时给予阿司匹林和替格瑞洛抗血小板治疗，有效预防支架内血栓形成。病史资料（男，62岁，73kg）

就诊时间：年6月。

主诉：活动后胸闷、胸痛半年，加重2天。

现病史：患者于半年前开始在体力活动后出现胸闷、心前区胸痛，呈绞痛样，有压迫感，疼痛无向他处放射，约持续3-5分钟，休息后可缓解，伴心悸、头晕、乏力，未予治疗。入院前2天在休息时胸闷、胸痛症状再发并加重，性质及部位同前，伴大汗，有喘憋感，持续数分钟至半小时不等，无黑矇和晕厥，发作频繁，遂来就诊。

危险因素：糖尿病高脂血症吸烟20余年，目前已戒烟20年。

既往史：糖尿病、高脂血症史，未监测血压。

体格检查：T36.8℃，BP/94mmHg，R23次／分，P78次／分，血氧饱和度%，神志清楚，体型中等，检查合作，口唇无发绀；颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，双肺呼吸音清，未闻及干湿落啰音，心率78次／分，律齐，心音清晰，未闻及明显杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，未引出病理征。

辅助检查：血常规：HGB：g/L。急诊八项：Glu：22.49mmol/L，Cr.2umol/L，K+3.44mmol/L，CTNT0.ng/ml；CK-MB44U/L。复查CTNT1.2ng/ml，BNPpg/ml；CK-MB48U/L；肝功能：AST：79U/L；肾功能：Cr.5umol/L，血脂：TG：2.89mmol/L、LDL-C：3.18mmol/L，糖化血红蛋白9.2%。

心电图：

急诊科心电图：窦性心律Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-V6ST段压低，aVRST段抬高约0.1mV。

入科后查心电图：多导联ST-T异常，aVRST段回落至等电位线上。

心脏彩超诊断报告：LA29mm，LV49mm，IVSD14mm，IVp12mm，LVEF62%，心室壁节段性运动异常。左心室舒张功能下降。室间隔稍增厚。

胸片：心肺膈未见明显异常。

初步诊断

病症：1、冠心病、急性非ST段抬高型心肌梗死、心功能Ⅰ-Ⅱ级（Killip分级）；2、2型糖尿病、糖尿病肾病、肾功能不全；3、高甘油三酯血症。

危险评估：吸烟、糖尿病、高脂血症、GRACE评分高危组。

给药情况：阿司匹林片mg负荷剂量，后mgqd；替格瑞洛片mg负荷剂量，后90mgbid；琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mgqd，瑞舒伐他汀钙片20mgqn，贝那普利片10mgqd（后因肾功能不全加重而停用）。

特殊情况：建议尽早行冠脉造影及介入治疗，遭患者及家属拒绝。

后胸痛间断发作，发作前、后的心电图改变如下：后反复向患者及家属说明病情，始同意造影检查。

冠脉造影

左冠状动脉：左主干内膜不光滑，末端狭窄约90%，并延续至LAD开口（LAD开口90%狭窄），LAD内膜不光滑，近中段弥漫性狭窄20%～50%，血流TIMI3级。LCX内膜不光滑，开口处局限性狭窄约50%，近段狭窄20%～30%，中段狭窄80%～90%，血流TIMI3级。可见左侧血管向右冠远端逆向供血。

右冠状动脉：内膜不光滑，中段狭窄90%，并可见血栓影，血流TIMI1-2级。

冠脉造影：

结论及应对策略：左主干+三支病变，右冠考虑为罪犯血管，拟先处理右冠，择期尽快再处理左侧病变。

手术过程

手术过程（一）：处理右冠。在导丝指引下送入6FJR4.0指引导管，到位右冠开口，经导管送入BMW冠脉导丝至右冠远端，取MINItrack2.0×20mm球囊在病变处以10ATM预扩张，取乐普2.75×18mm药物支架在病变处准确定位后以16ATM释放,造影示支架位置形态好，无残余狭窄，无夹层及血栓，血流TIMI3级。

手术过程（二）：在第一次手术4天后，处理左主干、前三叉和LCX病变。IABP于备用状态。在导丝指引下送入7FXB3.5指引导管到位左冠开口，经导管送入ASAHISION及Runthrough冠脉导丝分别至LAD及LCX远端，用MINItrek2.5×15mm球囊在LCX中段病变处预扩张后，在病变处植入乐普2.75×29mm药物支架，以14ATM释放。再对前三叉行Culotte支架术：取乐普3.0×15mm药物支架在回旋支近端并部分拉入左主干后，以12ATM释放。另取BMW导丝从支架网眼进入LAD并到达远端，抽出原LAD内导丝，循此BMW导丝用MINItrek2.5×15mm球囊扩张支架网眼，前降支开口狭窄改善，撤出球囊和LCX导丝，取乐普3.5×18mm药物支架自左主干开口至前降支近段病变处，精确定位后以16ATM释放，用Runthrough冠脉导丝穿过支架网眼进入LCX，用NCTREK3.0×15mm后扩球囊对回旋支开口20ATM扩张，再送至回旋支中段先前植入的支架的近中段处，以20ATM后扩张，回撤球囊。再用NCTREK3.75×15mm后扩球囊送至左主干至前降支原支架内26ATM后扩张。最后两球囊同时以8ATM作对吻扩张。

手术总结：造影示各支架位置形态好，无夹层及血栓，血流TIMI3级。

术后心电图：

PCI术后及随访

术后转归：患者术后病情平稳，短时间使用欣维宁2d，无不适。继续予抗血小板聚集、抗凝、调脂稳定斑块、护胃、护肾、调控血糖等治疗，无不适。出院后门诊随访无异常。

出院诊断：1.冠心病急性非ST段抬高型心肌梗死左主干+三支病变心功能Ⅰ-Ⅱ级（Killip分级）；2.2型糖尿病糖尿病肾病肾功能不全；3.高甘油三酯血症。

出院给药：阿司匹林肠溶片mgqd，替格瑞洛片90mgbid，瑞舒伐他汀钙片20mgqn，琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mgqd，尿毒清颗粒5gtid。糖尿病药物自备。

病例总结

个例分析：该患者左主干+三支血管病变，近期发作心肌梗死，提示冠脉内斑块不稳定，药物治疗方面除强化他汀、抑制RAAS和交感神经系统活性外，同时给予阿司匹林和替格瑞洛抗血小板治疗，有效预防支架内血栓形成。该患者为复杂血管病变，血流动力学尚稳定，根据冠脉造影结果，首先予右冠罪犯血管行PCI，数日后尽快再行左侧冠脉病变介入治疗，以消除更大的心血管风险。

用药经验：替格瑞洛是新型抗血小板药物，起效快，作用强，有循证医学证据证明较传统抗小板药物进一步降低急性冠脉综合征患者的病死率。该患者左主干+三支病变，近期出现心肌梗死，斑块不稳定，且有肾功能不全，血小板极易聚集或出血。在短时间内行右冠、回旋支和前三叉支架术，未出现支架内血栓事件，也无出血并发症，证明其临床疗效可靠、安全。

医师介绍

方胜先，医学硕士，主任医师，医院（医院）心血管内科主任，深圳市医学会心血管内科专业委员会委员、广东省医学会心血管专业委员会委员。擅长心血管疾病（冠心病、高血压、心律失常、心力衰竭等）、危重症和心血管介入诊疗技术（冠心病介入诊疗、心律失常射频消融和器械植入等）。

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