病例分享胡科急性ST段抬高性心肌梗死

『推荐理由』本病例冠脉造影示LAD近段%闭塞。中间支近段约30%～80%狭窄病变，LCX开口约30%狭窄病变。右冠远端向前降支逆灌，病变处为分叉病变，处理难度及风险较大。且处理中间支需精确定位，开通前降支后供血范围较大，重点保护，保证血流。作为分叉病变典型病例，其病情复杂且手术风险及操作难度较大，血栓风险高，死亡风险高；且术前低血压状态，心功能及心肌灌注较差，GRACE或TIMI评分高，肌钙蛋白阳性，需积极抗血小板治疗。病史资料

基本信息：男，42岁，85公斤。

就诊时间：年01月。

主诉：因“心前区不适2天，加重1天”入院。

现病史：3天前出现心前区不适，休息后可缓解，医院就诊行心电图检查示急性心肌梗死，为求进一步诊疗转入我院。

既往史：既往强直性脊柱炎病史20余年，高血压病史3年（未正规诊疗）。

个人史：间断饮酒史20余年，每次约g。

体格检查：体温36.3℃，脉搏次／分，呼吸23次／分，血压93/65mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音低钝，律齐，心率次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。

实验室检查：31.2ng/ml；57.9U/L；Scr74.4μmol/L，K+3.57mmol/L；WBC16.51×/L，N78.9%，HGBg/L。

入院心电图：窦性心律，V1-V4导联QS，ST抬高大于0.2mv。

超声心动图：左房37mm，右房46×37mm，左室50mm，右室18mm，室间隔8mm，左室后壁7mm，EF40%，二尖瓣轻中度返流。

初步诊断

诊断依据：心前区不适与活动关系密切，近期加重，高血压病史，胸前导联缺血心电图表现。

病症：1、冠心病急性心肌梗死；2、高血压病3级极高危型。

危险评估：既往未控制的高血压，且V1-V4导联QS，ST持续抬高未回落，发病后血压较低，心功能差，GRACE评分高危。

给药情况：1）阿司匹林mgpoqd；2）替格瑞洛90mgpobid；3）瑞舒伐他汀20mgpoqn；4）倍他乐克6.25mgpobid。

冠脉造影

造影时间：就诊后第11天。

造影用药：造影前给予肝素单位，造影中追加肝素单位。

左冠造影：LAD近段%闭塞，远端血流TIMI0级。中间支近段约30%～80%狭窄病变，LCX开口约30%狭窄病变。

右冠造影结果：右冠远端向前降支逆灌。

造影结论及应对策略：本病例行冠脉造影发现：LAD近段%闭塞。中间支近段约30%～80%狭窄病变，LCX开口约30%狭窄病变。右冠远端向前降支逆灌。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后其拒绝搭桥，决定行介入治疗。

手术过程

手术时间：就诊后第11天（造影当天）。

术中用药：硝酸甘油μg，替罗非班10ml。

手术过程（一）：BMW导丝置于中间支远端，另一BMW不能通过前降支，换用Pliot50导丝通过闭塞段并置于前降支远端，以2.0×20mmMINITREK球囊扩张前降支近中段，复查造影前降支显影良好。

手术过程（二）：于前降支中段植入XIENCEPrime3.0×33mm支架。

手术过程（三）：选用2.0×20mmMINITREK球囊扩张中间支近段，支架精确定位，于中间支近段植入2.75×24mm乐普支架。

手术过程（四）：于LAD近段串联植入XIENCEPrime3.5×28mm支架，左主干-LAD以MINITREK球囊与中间支以2.0×20mmMINITREK球囊进行对吻扩张，复查造影血流良好。

术前病变部位造影图：

术后病变部位造影图：

PCI术后及随访

术后用药：1）阿司匹林mgpoqd；2）替格瑞洛90mgpobid；3）瑞舒伐他汀20mgpoqn；4）倍他乐克12.5.mgpobid。

术后心电图：

随访结果：年2月20日随访：至今病人无心前区不适感，活动后无气促、胸闷，未发生并发症。

病例总结

　　本病例冠脉造影示LAD近段%闭塞。中间支近段约30%～80%狭窄病变，LCX开口约30%狭窄病变。右冠远端向前降支逆灌，病变处为分叉病变，处理难度及风险较大。且处理中间支需精确定位，开通前降支后供血范围较大，重点保护，保证血流。

　　作为分叉病变典型病例，其病情复杂且手术风险及操作难度较大，血栓风险高，死亡风险高；且术前低血压状态，心功能及心肌灌注较差，GRACE或TIMI评分高，肌钙蛋白阳性，需积极抗血小板治疗。

用药经验：替格瑞洛作为一种新型的抗血小板药物的地位不断上升，近期在欧美多项权威指南中均作为各类ACS的I类推荐，尤其在亚洲人群，相较氯吡格雷局限性来说，其起效快、撤药后血小板功能迅速恢复等特性能更好的满足临床需求，同时严重出血发生率无明显增加。对于急性心肌梗死等高危患者及血栓风险较大患者，更应该首选替格瑞洛。本病区应用替格瑞洛抗血小板病例超过80例，主要为急性心肌梗死患者、近期明显病情明显加重患者、有PCI手术史患者等GRACE评定级别为高危的人群。

医师介绍

胡科，医院急诊内科，主治医师。

年毕业于山东大学医学院心血管病专业，后于医院急诊内科工作至今，主要从事冠心病的介入诊疗工作，已独立完成数十例PCI治疗，国内外杂志已发表5篇文献。

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