个体化有氧运动治疗对直接PCI后心肺功能

尽早开通梗死相关血管及持续规范的药物治疗，可以改善大部分心肌梗死患者的不良预后，但部分心肌梗死患者虽得到有效血运重建及药物治疗，仍发生心力衰竭等不良事件，甚至出现焦虑、抑郁等负面情绪，严重影响其生活质量。近年来，在急性心肌梗死恢复期有氧运动治疗的有效性已逐渐得到了心血管领域的认可，通过心脏康复有氧运动治疗，可减少急性心肌梗死后不良事件的发生，降低患者的病死率。目前，有氧运动治疗对心肌梗死支架术后心肺功能及负面情绪的疗效研究较少，其疗效是否有与心梗部位相关尚无研究报道。本试验拟基于心肺评估的个体化有氧运动治疗干预不同部位急性心肌梗死直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后患者，探讨其心肺功能及心理状态的疗效情况。

一、资料与方法

1.1研究人群

医院于年1月1日~年12月31日住院诊断为急性ST段抬高型心肌梗死并行急诊PCI病例例，根据意愿是否术后行有氧运动治疗分为常规治疗组56例和有氧运动治疗组48例。急性ST段抬高型心肌梗死诊断依据符合年中华医学会心血管病学分会制定《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》。并根据心电图分前壁心肌梗死亚组（包括前间壁、前壁及广泛前壁）和非前壁心肌梗死亚组。6min步行试验结果依据内科学第7版标准判定。排除标准：①不配合随访、资料不全，不能配合心肺评估；②合并有风湿性心脏病、扩张型心肌病及先天性心脏病。本研究获得医院伦理委员会批准，所有患者对试验内容均知情同意。

1.2研究方法

所有观察对象均予记录发病至球囊开通手术时间，术前及直接PCI术后30min床边心电图检查记录ST段抬高值，PCI术后目测法TIMI血流恢复情况，监测心肌酶学峰值。术后及干预12w后均行心肺评估检查包括无氧阈（AT）、最大摄氧量（VO2max）、氧峰值（O2pulse）、最大运动时间、6分钟步行实验以及心脏彩超检查心脏指数（CI）、左室射血分数（LVEF），并完成焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）评估。冠状动脉造影及支架植入操作由心内科同一手术组医生完成，采用目测法评估冠状动脉狭窄＞50%考虑冠状动脉病变。心脏彩超均由相同医生运用相同彩超检查设备完成。两组患者均严格按支架植入术后规范的药物治疗。有氧运动组在直接PCI后1个月开始根据心肺评估结果，进行训练之前检测其心率，保证运动强度能符合其自身情况，运动过程中可对运动速度进行自身调节，保证在50%~60%最大摄氧运动量，接受为期12w的中等强度有氧训练，2/w，1/h。运动需遵医嘱进行，每次运动前，进行5~10min的关节活动或舒心操，结束运动后放松。

1.3统计学方法

数据处理采用SPSS19.0统计学软件。计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。计量资料采用均数±标准差描述，组间均数比较采用t检验。以P＜0.05为差异具有显著性。

二、结果

2.1基线资料比较

两组及其亚组的年龄、性别、糖尿病、吸烟、BMI、肌酐、血脂、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、肌酸激酶同工酶（CKMB）峰值、术后30min心电图抬高的ST段回落＞50%的比例、干预前的心肺评估指标及LVEF、CI、SAS评分和SDS评分比较均无统计学差异（表1~2）。

2.2干预后各组的心肺及心理评估指标的比较

干预12w后有氧运动组及其前壁心肌梗死亚组的LVEF、CI、VO2max、O2pulse、最大运动时间、6min步行实验结果均较常规治疗组及其前壁心肌梗死亚组高，均有统计学差异；而非前壁亚组间则无明显统计学差异。有氧运动组、前壁心肌梗死亚组及非前壁心肌梗死亚组SAS及SDS评分均较常规治疗组及其对应亚组降低，均有统计学差异（表3）。

三、讨论

近年来，随着胸痛中心建设在全国范围的推广，急性心肌梗死患者得到了规范救治。尤其是急性ST段抬高型心肌梗死，直接PCI尽早完成血运重建改善极大部分患者的预后，但仍有小部分患者在支架术后出现反复心力衰竭及严重的焦虑、抑郁情绪。临床研究证实，有氧运动可提高心血管病患者的运动耐力，减少心肌缺血，降低病死率。另有部分临床研究证实，在校正终点事件主要预测指标发现，有氧运动可以降低全因死亡以及改善心肌梗死患者的心功能。在本研究中急性ST段抬高型心肌梗死患者行直接PCI术，术中冠脉造影结果提示常规组与有氧运动组罪犯血管开通时间，术后监测心肌酶学峰值、ST段回落情况、LVEF、CI均无明显统计学差异；有氧运动干预后发现，有氧运动治疗组的LVEF、CI、6min步行试验较常规组显著提高，提示心功能改善。许艳梅等[10]研究发现冠心病患者运动康复组在心脏运动康复治疗后，6min步行距离（6MWD）、NYHA心功能分级较康复前及常规治疗组有所改善，与本研究结果一致。心肺运动评估是对心血管、呼吸系统进行非侵入性同时测量，整合心肺功能，从而精确评估个体的心肺储备能力、有氧代谢能力。心肺评估常用的观察指标包括最大摄氧量、无氧阈、氧脉搏峰值及最大运动时间等，尤以无氧域最为常用。本研究显示，干预前心肺评估试验提示两组间最大摄氧量、无氧阈、氧脉搏峰值及最大运动时间均无显著差异。有氧运动治疗12w后，患者的AT、VO2max、O2pulse等指标均明显优于常规组，说明有氧运动康复治疗可明显提高患者的心肺功能。考虑这可能与有氧运动康复治疗增加冠状动脉血流量、抑制血管应激反应、改善冠状动脉内皮功能有关。

本研究进一步对心肌梗死部位的亚组分析，提示在前壁心肌梗死亚组中，经有氧运动干预的LVEF、CI及6min步行试验、最大摄氧量、无氧阈、氧脉搏、最大运动时间结果显著改善，说明有氧运动治疗对前壁心肌梗死直接PCI后心肺功能改善有显著意义；而非前壁心肌梗死亚组，有氧运动干预后心肺功能指标变化无统计学差异。考虑可能的原因如下：①前壁心肌梗死患者，病变血管为前降支，主要支配左室前壁，左心室受损对心功能影响明显，可导致左心衰、肺淤血等情况；在完成血运重建及规范的药物治疗下，配合有氧运动锻炼后，利于改善病变血管前降支血流量，抑制血管应激反应、改善冠脉内皮功能，促使顿抑心肌细胞尽早恢复，改善心肺功能。有团队研究发现，心肌梗死导致心功能显著降低，有氧运动通过活化心肌梗死后内皮型一氧化氮合酶（NOS2）和神经型一氧化氮合酶（NOS1）来恢复β3-肾上腺素能受体/β1-肾上腺素能受体（β3-AR/β1-AR）平衡并增加β3-AR表达，从而抑制心肌交感神经重构，有效改善MI大鼠左心功能。②非前壁心肌梗死亚组包含：下壁、后壁、侧壁心肌梗死，该亚组的心肌梗死对左心功能影响较小，在干预前LVEF、CI未见明显减低，无明显肺循环淤血，因此有氧运动治疗对其心肺功能的疗效无统计学差异。大量研究表明，有氧运动在心肌梗死后可起到保护心肌的作用，尽管对左、右心功能影响是否存在差异尚不明确，其中机制还有待继续研究。

大部分心肌梗死患者经支架及药物治疗后能完全康复恢复正常的生活和工作。但有部分患者心肌梗死支架术后仍会胸闷不适，反复就医检查、多次住院，可能与患者的焦虑、抑郁情绪有关。焦虑、抑郁情绪、高昂的住院费用、PCI与药物的治疗效果、心绞痛症状发作等因素均可直接影响患者预后及冠心病再发[17,18]。本研究提示有氧运动干预可改善心肌梗死直接PCI后患者焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）的评分，并且干预前后的改善程度在前壁心肌梗死及非前壁心肌梗死亚组中均有统计学差异。因此，规范的运动治疗可改善患者情绪、减少心绞痛发作次数、提高生活质量。因此，坚持心肌梗死支架术后心脏运动康复治疗是提高临床疗效、改善预后、提高生活质量的有效途径。冠心病的治疗是一个长期过程，需从药物、运动、心理、生活方式等多方面联合治疗，早期开始心脏运动康复，可改善患者负面情绪及生活质量。

综上所述，基于心肺评估的有氧运动治疗对前壁心肌梗死直接PCI后的心肺功能有明显获益，对于改善心肌梗死PCI后的焦虑、抑郁负面情绪有显著疗效。心脏康复运动操作简单、成本低，可在临床推广，提高患者依从性，制定可行合理的运动康复模式，争取让更多PCI后患者获益。

本研究局限性在于：样本量偏小、且来自局限区域，干预观察时间较短，如能延长干预及随访时间，则意义更大。

参考资料（略）

本文作者：江文龙程晶李绮丽王迎梅程芳洲

作者单位：医院心血管内科

来源：中国循证心血管医学杂志年12月第12卷第12期

1.冠心病患者介入治疗后心肺运动试验指标特点分析

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