心闻速递血栓抽吸对ST段抬高型心肌

直接经皮冠状动脉介入治疗（pPCI）仍然是ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者的首选治疗方法。然而，STEMI患者行pPCI可并发血栓栓塞，导致微血管灌注下降，术后心肌梗死风险增加和患者生存率下降。用于减少pPCI期间栓塞的人工血栓抽吸术可以减少pPCI过程中血栓栓塞风险，改善了替代终点，较常规直接pPCI血管开通和组织灌注更好。年PCI和年STEMI美国指南建议STEMIpPCI中常规进行血栓抽吸，IIa级推荐。

然而，随后的随机临床试验质疑了pPCI期间常规血栓抽吸的安全性和有效性。这些试验中最大规模的一项研究是STEMI患者PCI合并常规血栓抽吸与单独PCI试验（TOTAL），研究将例STEMI患者随机分配到两组，发现主要复合临床终点以及各个组成部分均无差异。此外，1年随访发现PCI术后卒中的风险增加。因此，STEMIPCI术中常规使用血栓抽吸在指南中年被降为III类推荐，选择性和补救性血栓抽吸被指定为IIb类推荐。

然而，部分术者仍然认可选择性血栓抽吸的临床获益，特别是那些血栓负荷较大的患者。有人提出，这些试验的阴性结果是受PCI操作者经验的异质性影响，而这可能与血栓抽吸的安全性有关。此外，在随机临床试验中强制血栓抽吸用于所有STEMI患者，不考虑血栓负荷，这样可能会削弱手术的临床有效性，并增加不良事件风险。本研究目的旨在探讨ST段抬高型心肌梗死患者行直接经皮冠状动脉介入治疗术期间行血栓抽吸的应用变化趋势及相对安全性和有效性。

本研究是年7月1日至年6月30日国家心血管数据注册(NCDR)CathPCI注册研究的回顾性队列研究，评估了血栓抽吸应用的时间趋势和住院结局。为了评估天结局，从年7月1日到年12月31日，对医疗保险和医疗补助服务中心的患者进行了亚组分析。辅助工具变量分析进行比较疗效分析以解释治疗选择偏倚。数据分析时间为年2月1日至年4月1日。暴露因素是ST段抬高型心肌梗死患者行直接经皮冠状动脉介入治疗术期间进行血栓抽吸。研究主要结果包括院内卒中和死亡。进行天的随访观察次要终点包括心力衰竭、卒中、全因再住院率和死亡。

所有进行pPCIs(例)的患者，平均年龄为61.7岁，例(71.6%)为男性，例(87.2%)为白人。（见表1和表2）在接受pPCI治疗的患者中，血栓抽吸的使用率从年到年有所增加，最高使用率为13.8%。随后降幅超过9%，到年中期达到4.7%。总体而言，10.8%pPCI患者使用血栓抽吸（最低组中位数为0%，最高组中位数为33.8%）（见图1）。经过辅助变量分析，使用血栓抽吸与院内死亡无关（校正绝对风险差为-0.18%；95%可信区间，-0.53%～0.16%；P=0.29），轻度增加院内卒风险（校正风险差为0.14%；95%可信区间，0.01%～0.30%；P=0.03）。医疗保险和医疗补助服务中心的患者中，使用血栓抽吸与天的死亡、心力衰竭、中风或再住院率无关。（见图2和图3）

表1.血栓抽吸术术者特点

表2入选患者和手术操作特征

续表2患者和手术程序的特征

AT，血栓抽吸术;BMI，体重指数（以千克为单位的体重除以以平方米为单位的身高）;BMS，裸金属支架;CAD，冠状动脉疾病;CCS，加拿大心血管学会;DES，药物洗脱支架;GFR，肾小球滤过率;IABP，主动脉内球囊反搏;IQR，四分位数间距;LV，左心室;LVEF，左心室；EF，射血分数;mLAD，中前部下行;NYHA，纽约心脏协会;pLAD，近端左前降;pCIRC，近端回旋;pRCA，右近冠状动脉;pPCI，直接经皮冠状动脉介入治疗。

图1直接经皮冠状动脉介入术中应用人工血栓抽吸的趋势

图2.直接PCI中应用人工血栓抽吸的术者人数总体偏好差异很大，0%-83.3%。

图3第30天和天血栓抽吸与各项临床后果无相关

在这项大规模的全国分析中，自年以来，STEMI患者pPCI期间血栓抽吸的使用率下降超过了50%，截至年中期，血栓抽吸使用率不到5%。天随访中，选择性使用血栓抽吸轻度增加院内卒中风险，与其临床后果无关。

目前国际上治疗ST段抬高型心肌梗死患者的实践指南不支持在直接经皮冠状动脉介入治疗(pPCI)时常规使用人工血栓抽吸(推荐III类，无获益)。选择性使用AT辅助治疗血栓负荷较大或作为一种拯救策略是否有益尚不确定(推荐等级IIb)。一项针对3项大型随机临床试验的荟萃分析发现，在血栓负荷高的患者中，pPCI联合血栓抽吸与单独pPCI相比，可减少30天心血管死亡风险，增加卒中或短暂性缺血发作风险。

参考文献：

JAMACardiol.Jan9.doi:10./jamacardio...[Epubaheadofprint]

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