病例分享急性心肌梗死患者一例治疗

刘云涛 http://pf.39.net/bdfzj/131210/4305593.html
1病例简介

病例资料：患者女性，64岁。

主诉：间断胸痛1天，再发加重2小时。

入院时间：年6月13日，18:22。

现病史：患者昨日无明显诱因出现胸骨后疼痛，向上延至左下颌处，伴大汗，乏力，无心慌、心悸等不适出现，并向肩背部放射，持续30-40分钟缓解，曾于当地诊所诊疗（具体用药不详），昨日发作8次，今日仍有发作，发作叫昨日频繁，遂急来我院，行心电图提示急性前间壁心肌梗死，遂以“急性心肌梗死”收住入院。自患病以来，患者精神差、食欲、睡眠可，大小便如常，近期体重无明显增减。

既往史：陈旧性脑梗死4年，医院诊疗无明显后遗症。否认高血压、糖尿病等病史。

2入院检查

体格检查：T:36.0℃，P:次/分，R:28次/分，BP:/mmHg。胸廓无畸形，胸壁无静脉曲张，胸骨无压痛，双侧肺部呼吸运动正常，肋间隙增宽，语颤减弱，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，叩诊呈清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及啰音。心前区无隆起，心尖搏动左第五肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤，无心包摩擦感，叩诊心脏浊音界正常，心率次/分，心律齐，心音正常，心前区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音，无异常血管征。

辅助检查

门诊心电图：窦性心动过速，V1、V2、V3ST段呈弓背抬高。

入院后CTNI0.22pg/ml,肌红蛋白ng/ml↑,CK-MB53.4U/L↑，CK.4U/L↑。

入院心电图

3诊断与鉴别诊断

入院诊断：

1、冠心病，急性前间壁心肌梗死（KillipI级）

2、陈旧性脑梗塞

鉴别诊断：

1、急性肺梗塞：可表现为胸痛、呼吸困难、咯血等症状。但心电图、心肌酶学、心脏超声不支持。

2、主动脉夹层：可表现为胸痛，放射至后背痛，呈持续性撕裂样疼痛。但心电图、心脏超声、心肌酶学不支持。

3、心包炎：可出现胸痛症状。但心电图特点及心脏超声不支持。

4、食道炎：主要表现为胸骨后疼痛，不伴心电图改变，该患者不支持。

术前治疗：

阿司匹林0.3g/po（嚼服）ST

替格瑞洛片mg/poST

瑞舒伐他汀钙片10mg/poST

4冠脉造影+PCI5辅助检查

心脏超声：

阶段性室壁运动异常

二尖瓣少量返流

主动脉瓣微少量返流

左心功能减低，LVEF=30-35%。

6术后药物治疗

术后药物治疗：

阿司匹林0.1g/poqd

替格瑞洛片90mg/pobid

瑞舒伐他汀钙片10mg/poqn

呋塞米20mg/poqd

螺内酯20mg/poqd

厄贝沙坦0.g/poqd

患者于近期康复出院

7病例总结

该病例成功的关键在于：

1、详尽的病史，清晰的思维，尽快作出诊断与鉴别诊断。

2、争取时间，赢得先机：对于一个急性心肌梗死的患者来说，时间就是心肌，时间就是生命。医者应争取最快的时间为患者做出诊断治疗，才能使患者获益最大化。

3、严密计划，合理安排：根据患者造影后的病变特点，我们实行了先处理罪犯血管的原则。

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