急性心肌梗死血脂管理的新进展

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“绿色通道”

急性心肌梗死是冠心病最主要，也是最常见的一种类型，与不稳定性心绞痛合称为急性冠脉综合征（ACS）。冠脉中任何一处或多处出现严重狭窄或闭塞时，会导致心脏本身的供血减少，导致心肌缺血、坏死。典型症状包括：胸闷或胸痛（压榨样），气短，出汗，严重时有濒死及恐惧感，甚至猝死；所以急性心肌梗死的救治争分夺秒，一旦出现类似症状，医院或者拨打。

冠状动脉狭窄或闭塞，最主要的发生机制是动脉粥样硬化，粥样斑块破裂，继发血栓形成。而LDL-C增高是关键。

那么该如何对ACS患者特别是急性心肌梗死的血脂进行管理呢？

首先，我们来看-04-27中午的一个急诊介入病例，一名52岁男患者因胸痛急诊送医院，心电图检查后，考虑急性心肌梗死，后进行急诊冠状动脉造影，发现左前降支近段完全闭塞，予前降支血管中抽吸出数块血栓，然后PTCA后植入支架一枚。

上图：冠脉造影示“前降支近段完全闭塞”

上图：闭塞的前降支血管中抽吸出的血栓

上图：闭塞的前降支抽吸血栓、PTCA后血管开通

像这样的病人，血脂要控制到什么水平呢？我们来看下国内外关于ACS部分指南是怎样要求的，年ESC/EAS血脂异常指南：因胸痛住院，接受PCI治疗，危险分层标准是非常明确的ASCVD二级预防极高危患者，其目标值为1.4mmol/L(55mg/dl)且降幅≥50%，包括年CCEP中国专家建议也提出，极高危患者，LDL-C目标值为1.4mmol/L且降幅≥50%。那么对于我们ACS患者，为什么要对LDL-C目标值要求越来越严格？因为在我们ACS患者中，除了罪犯斑块外，常有数个非罪犯斑块，即使对罪犯血管进行PCI后，仍需要进行常规的应用他汀类调脂药物治疗，临床观察结果显示，部分患者虽然经过胸痛中心绿色通道使得D-to-B时间和FMC-to-B时间都能达标，手术也很顺利，但是，即使部分ACS患者急诊行PCI后规范应用他汀类调脂药物，非罪犯斑块甚至原PCI血管处斑块也会持续进展，甚至狭窄持续加重，造成严重后果，这与冠状动脉粥样斑块形成的基础病因LDL-C持续高水平或未达标有直接关系。事实上ACS患者PCI术后约一半的心血管事件与非罪犯病变相关，那么我们怎么才能快速达到目标值?我们看一下刚才那个患者，PCI术前检查生化指标，术后并予以瑞舒伐他汀10mg/d联合PCSK9抑制剂依洛尤单抗mg联合降脂，8天后LDL-C由6.52mmol/L降至1.69mmol/L，

上图：术前化验“低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）6.52mmol/L”

上图：治疗8天后复查“低密度脂蛋白胆固醇1.69mmol/L”

上述这个病人从闭塞的血管中抽吸出了3长条血栓。

我们以前不但有很多病人抽吸出血栓，还有从病人闭塞的冠状动脉中抽吸出大量“油脂”的，就是血管内粥样斑块中的东西。

瑞舒伐他汀联合PCSK9抑制剂依洛尤单抗使此患者LDL-C降幅达百分之七十以上，且起效时间迅速，较传统降脂方案能快速达标。传统的降脂方案中，如血脂不达标，可考虑将他汀剂量加倍等方法，这就潜在的增加了副作用风险。而PCSK9抑制剂的出现开辟了血脂领域的新篇章，PCSK9抑制剂能结合PCSK9并抑制循环型PCSK9与低密度脂蛋白胆固醇受体结合，从而阻止PCSK9介导的低密度脂蛋白受体降解。大量的临床观察显示，PCSK9在ASCVD二级预防患者群体中表现出非常强效的降低LDL-C水平和心血管事件方面的有效性和安全性再看另外一个急性心肌梗死病例，造影后发现冠脉多支血管病变，入院后检查生化指标，并予以瑞舒伐他汀联合PCSK9抑制剂依洛尤单抗进行降脂治疗。

一周内LDL-C由2.99mmol/L降至0.72mmol/L，迅速达标，满足最新的指南推荐的“”原则。

总体上，如两个病例中所显示，PCSK9抑制剂依洛尤单抗在ASCVD患者二级预防群体中有非常强效的降低LDL-C作用，发表在年新英格兰杂志的FOURIER研究显示，随着治疗时间的延长，包含依洛尤单抗的强效降脂治疗方案能够降低患者未来心血管事件的发生风险，改善长期预后，特别是对于近期发生过心肌梗死以及多支血管病变的患者。在最新指南和共识均推荐更低LDL-C目标值的大背景下，这种药物的出现增强了我们实现更低目标值，迎接强化降脂挑战的信心!PCSK9抑制剂依洛尤单抗的出现，给ACS患者提供了更好、更快、更安全的血脂达标方法，使得ACS患者能更早的从低血脂水平中获益。

作者王林全简介：

苏州九院心内科副主任，副主任医师，年吉林大学硕士研究生毕业；年3月-年2月赴新医院支医，援疆期间荣获医院、阿图什市卫生局、克州等“先进个人”荣誉，荣获年度苏州九院“先进个人”、“优秀带教老师、“十佳医生”等荣誉，年荣获吴江区卫健系统先进工作者。目前是江苏省中西医结合学会心血管专业委员会委员、吴江区医学会心血管专业委员会委员，尤华名医工作室和吴江胸痛联盟骨干成员；发表专业论文近10篇；长期从事冠心病介入治疗、高血压、心力衰竭等疾病的诊治工作。专业方向：冠心病的介入诊断和治疗。

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