曲乐天急性下壁ST段抬高性心梗GPI应

　　作为静脉抗血小板聚集药物，替罗非班在ACS抗血小板领域的临床应用也越来越突出，为了促进广大医师之间的学术交流，赛生医药（中国）有限公司携手《门诊》杂志在全国范围内展开系列病例征集活动。下为中国人民解放军第医院曲乐天教授所分享的一例病例。

病史资料（患者，女，84岁）

就诊时间：-03-10

主诉：发作性胸闷5年，加重6小时

现病史：患者于5年前无明显诱因出现发作性胸闷，曾于我院诊断“冠心病”,未系统用药。6小时前无明显诱因再次出现胸闷，伴恶心、呕吐，吐物为胃内容物，于消化科就诊，心电图示“急性下壁心梗”，为进一步治疗入住我科。

危险因素：吸烟40余年，10支/日、糖尿病3年，服用口服降糖药（具体不详）、高血压病史10年，最高血压/mmHg，无高血脂。

既往史：既往体健，糖尿病3年，服用口服降糖药（具体不详）、高血压病史10年，最高血压/mmHg，否认高血脂、脑中风史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史个人史：无疫源接触史，无粉尘及有毒化学物品、放射性物质接触史，吸烟20余年，60支/日、无饮酒史

体格检查：T36.0℃，P88bpm，R18次／分，BP/70mmHg，双肺无罗音，心率88次/分，律齐，无杂音，双下肢无水肿

实验室检查：2.68ng/ml.3ng/mlU/L54U/LScr.8umol/L，K+3.08mmol/L，GLU11.95mmol/LWBC12.5×/L，N88.1%，HGBg/L，PLT×/L

辅助资料

入院心电图：

初步诊断

病症：

1：冠心病:急性下壁ST段抬高型心梗（KILLIPI级）

2：高血压3级（很高危）

3：2型糖尿病

4：低钾血症

给药情况：

1：阿司匹林mg

2：氯吡格雷mg

其他：入科后立即行冠脉造影术

冠脉造影

替罗非班给药情况：患者高龄，造影前及造影中未给予（艾卡特?）静脉应用。

其他用药：

1）阿司匹林mg入急诊室时口服

2）波立维mg入科时口服

3）比伐泸定0.25g持续静滴

影像资料

造影图片1：经桡动脉、LCA造影示：左主干较短，无明显狭窄。

造影图片2：LAD近段40-50%狭窄，分出D1支后%闭塞，LCX近段90%局限性狭窄，分出OM1后95%长段狭窄，OM1近段可见95%狭窄。

造影图片3：右冠造影显示,中段%完全闭塞，内有血栓影，血流Timi　0级

分析判断及应对策略

患者出现急性心梗诊断明确，RCA内见大量血栓影，合并糖尿病，我们认为应该行紧急血运重建。

术中给药情况

GPI给药情况：造影见RCA大量血栓后，于PCI术前于开始穿刺前静脉推注盐酸替罗非班（艾卡特?），剂量10ug/kg，3分钟内推注完毕，而后以0.07ug/kg/min(因患者年龄大于80岁，故给予常规剂量减半应用)的速率静脉微泵输入.支架置入后出现无复流时，给予冠脉内应用艾卡特10ml。

其他用药：

1）生理盐水ml+多巴胺80mg静滴

2）阿托品1mg静注

3）间羟胺1mg静注

4）吗啡5mg皮下注射

手术过程

过程1说明：选用JR3.5Guiding，一根BMW导丝送至PL远端,选用Pioneer球囊2.0×15mm以8、10atm进行预扩张后血流开通，但血流仅Timi1-2级（此时患者血压：90/58mmHg，明显烦燥）

过程2说明：送另一根BMW导丝送至PL远端以提高支持力,以Buma3.0×30mm药物支架于RCA中段准确定位（过程中患者于手术台上燥动）

过程3说明：选用Buma3.0×30mm药物洗脱支架，于RCA远段-PL近段以10atm释放支架，稍回撤2mm再以14atm扩张(患者仍燥动，血压：95/60mmHg)

过程4说明：复查造影见RCA无复流，患者血压降至65/35mmHg,患者意识消失，呼之不应，立即给予体外心脏按压，建立静脉通道并拟置入临时起搏器，同时给予静脉应用多巴胺，阿托品，间羟胺.同时冠脉内给予替罗非班10ml,硝普钠ug.

过程5说明：RCA血流恢复至Timi3级,血压升至/62mmHg,心率：次/分，患者意识恢复，手术结束。

手术总结

术前病变部位造影图

术后病变部位造影图

总结：

支架释放后复查造影，狭窄明显解除，血流Timi3级。

术后给药情况

GPI给药情况：术后替罗非班（艾卡特?）以0.ug/kg/min维持滴注24h(因考虑患者高龄，且术中于静脉及冠脉内两次推注艾卡特，故仍给予半量应用)

其他用药：

1）阿司匹林：mgqd

2）波立维：75mgqd

3）立普妥：20mgQN

4）琥珀酸美托洛尔：11.mgQd

5）瑞巴派特：mgTid

6）多潘立酮10mgTid

7）注射用兰索拉唑：30mgQD

8）代文80mgQd

9）螺内酯20mgQd

10）呋塞米20mgBid

11）枸椽酸钾1.46gBid

住院期间：

患者于术后当日出现心衰表现，反复恶心、呕吐，吐物为胃内容物，呕吐物潜血（+），尚有小咯血次数，给予利尿，减轻心脏负荷，抗感染，治疗后，未停用抗血小板药物，于-03-20症状好转出院。

实验室检查：

-03-11凝血三象16.2秒↑43.8秒28.20秒↑U/LU/LScrumol/L，K+3.08mmol/L，GLU11.95mmol/L，TC:6.13mmol/L,LDL-C:2.85mmol/L,尿酸:umol/L,ALT:56U/L。WBC13.5×/L，N88%，HGBg/L，RBC:4.06×/L,PLT×/L

-03-U/L29U/LWBC15.6×/L，N82.5%，HGBg/L，RBC:3.86×/L,PLT×/LScr88umol/L，K+3.45mmol/L，GLU8.13mmol/L，尿酸:umol/L。pg/ml

-03-14WBC15.0×/L，N71.6%，HGBg/L，RBC:3.94×/L,PLT×/L凝血三象均正常Scr86.9umol/L，K+3.80mmol/L，GLU8.74mmol/Lpg/MlU/L21U/L

-03-15WBC14.2×/L，N81.4%，HGBg/L，RBC:4.17×/L,PLT×/LScrumol/L，K+3.30mmol/L，GLU10.79mmol/LU/L15U/L

-03-17WBC12.2×/L，N81.3%，HGBg/L，RBC:4.31×/L,PLT×/LScr90umol/L，K+3.97mmol/L，GLU7.13mmol/L78U/L5U/L

出院心电图：

其他资料1：心脏彩超：LA:33,左室舒末：40mm,LVEF:37%，间接估测肺动脉压约41mmHg。

其他资料2：出院前胸部正侧位片:右上肺陈旧病灶，主动脉迂曲增粗，左侧肋骨陈旧骨折。

随访

随访时间：1个月

随访结果：目前随访1个月，无MACE事件患者心绞痛症状消失可以胜任做家务等轻体力活动

　　1）目前各国的急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)指南均将急诊支架置入术作为Ⅰ类证据、A类推荐。冠状动脉造影显示梗死相关动脉有下列特征之一提示为高血栓负荷: 　　

　　●大于参照血管内径三倍以上的长条形血栓; 　　

　　●闭塞近端存在漂浮的血栓; 　　

　　●闭塞近端有＞5mm长条形血栓; 　　

　　●闭塞近端血管没有逐渐变细的突然齐头闭塞; 　　

　　●梗死相关动脉的参照管腔内径＞4.0mm; 　　

　　●闭塞远端对比剂滞留等。

　　然而尽管使用血栓抽吸和强化抗栓治疗，STEMI接受急诊支架术的患者仅有一半在术后即刻达到正常的心肌水平再灌注。在高血栓负荷的病变中置入支架可导致远端血管栓塞和无复流，而后两者与酶学估计的更大心肌梗死范围、更低射血分数和更高死亡率相关。近年来，已有数项研究探讨了延期支架术(delayedstenting)这一新型策略，即对冠状动脉再通伴高血栓负荷STEMI患者，暂不给予置入支架，而先给予充分抗栓治疗，等待数小时或数日后再置入支架，以避免急诊支架置入导致的冠状动脉远端栓塞、无复流或慢血流等不良事件。延期支架术适合于已获得TIMI3级血流的高血栓负荷患者。现有的研究显示其安全、有效，延期时间6h～7d均可，而最佳延期时间尚不明确。此外，延迟期间冠状动脉再闭塞率极低，而较重残余狭窄也并不增加冠状动脉再闭塞率，但需配合适当的抗凝及抗血小板治疗。

　　2）血栓负荷较重的病变，PCI术中出现无复流情况，除考虑冠脉内或经微导管注入替罗非班，维拉帕米、硝普钠等药物外，通过升高血压加强灌注，提高心率，必要时置入临时起搏器高频率起搏均为行之有效的手段，本例患者无复流后通过上述办法，5分钟后血流恢复，转危为安。 　　

　　3）指南推荐对于将要接受直接PCI的急性STEMI患者，建议在冠脉造影前给予GPⅡb/Ⅲa抑制剂。替罗非班的推荐剂量为25μg/kg快速静注，继之以0.15μg/(kg?min)持续静点24-48小时。

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