心肌梗死的诊断和治疗

小编废话：

昨天答对的人不多，所以大家今天要好好看解析。

另外大家对西综题库里的题目有疑问，在此统一回答大家：全部是近十年的考研真题。所以问我为什么没有15年题目的童鞋，这个臣妾实在是做不到啊！

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上期答案：

女性，74岁，1周前因股骨颈骨折卧床行保守牵引治疗。8小时前在睡眠中突发心前区疼痛，持续伴阵发加重，出汗，口含硝酸甘油不缓解。既往有高血压、糖尿病病史。入院查体：脉率62次/分，血压/70mmHg，双肺(—)，心脏不大，心律整，A2P2,双侧脉搏对称。心电图如下所示。

96.对该患者最可能的诊断是：D

A.肺栓塞

B.主动脉夹层

C.不稳定性心绞痛

D.急性心肌梗死

97.为明确诊断，最有价值的检查是:C

A.肌酸激酶同工酶(CK-MB)

B.D-二聚体(D-dimer)

C.肌钙蛋白T(TnT)

D.脑钠肽(BNP)

98.下面关于该患者的急诊处理措施，错误的是:A

A.溶栓治疗

B.抗凝治疗

C.抗血小板治疗

D.急诊介入治疗

题目解析：

考查要点：

心肌梗死的诊断和治疗

解题思路：

患者老年女性，股骨骨折长期卧床，有形成栓塞的高危因素。心电图示：V1~V3导联可见ST段抬高，V6导联T波倒置。突发心前区疼痛，持续时间长，口含硝酸甘油不缓解。考虑诊断为急性心肌梗死。

肌钙蛋白是特异性最高的实验室检查指标。A选项主要用于判断溶栓是否成功，B选项无特异性，D选项主要用于判断心衰。

患者1周内有外伤史，为溶栓治疗的禁忌症。

知识点汇总：

急性心肌梗死分为非ST段抬高型和ST段抬高型，本题主要涉及ST段抬高型。

1、病因：冠脉粥样硬化（基本病因）、冠脉栓塞、冠脉炎症、冠脉先天畸形、冠脉痉挛等。

2、诱因：晨起交感神经活动增加，进食脂肪过多，重体力活、情绪激动等增加左心负荷的因素，休克、脱水、出血、手术或严重心律失常等可致心排量骤降的因素。

3、临床表现：

胸痛：最早出现，多发于清晨，胸骨中段或上段之后，持续时间长，含硝酸甘油后不缓解。

可有发热、白细胞增高、血沉增快等全身症状，可有恶心、呕吐和上腹胀痛等消化道症状。

心律失常：以室性心律失常常见，尤其是室性期前收缩，多发生于起病1~2天，24小时内最多见；其中室颤是入院前主要死因。

低血压和休克：应注意区分疼痛所致低血压与休克，疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg且伴有休克症状，则为休克表现。

心力衰竭：多为左心衰竭，需记忆Killip分级法：

Ⅰ级尚无明显的心力衰竭；

Ⅱ级有左心衰竭，肺部啰音＜50%肺野；

Ⅲ级有急性肺水肿，全肺大、小、干、湿啰音；

Ⅳ级有心源性休克等不同阶段或程度的血流动力学变化。

第八版新增内容，血流动力学分级，Forrester分级法：

Ⅰ类无肺淤血和周围灌注不足，肺毛细血管压力(PCWP)和心排指数(CI)正常；

Ⅱ类单有肺淤血；PCWP增高(18mmHg)，CI正常[2.2L/(min.m2)]；

Ⅲ类单有周围灌注不足，PCWP(18mmHg)正常，CI降低[2.2L/(min.m2)]，主要与血容量不足和心动过缓有关；

Ⅳ类合并有肺淤血和周围灌注不足，PCWP增高(18mmHg)，CI降低[2.2L/(min.m2)]。

检查：心电图，可分为特征性改变和动态性改变。

特征性改变：ST段向上弓背抬高、宽而深的Q波、T波倒置。

动态性改变：（主要是演变过程）

超急性期改变——起病数小时内，异常高大两肢不对称的T波

急性期改变——数小时后，ST段弓背向上明显抬高，与T波连接形成单相曲线，接着出现病理Q波同时R波减低。

亚急性期改变——数日至两周，ST段回到基线，T波平坦或倒置

慢性期改变——数周至数月，T波V形倒置，两肢对称，波谷尖锐。

定位诊断：

4、检验：肌红蛋白出现最早（2小时内升高），特异性不强；肌钙蛋白3~4小时后升高，特异性很高；CK-MB起病后4小时内增高，反映梗死的范围，根据其高峰出现的时间是否提前判断溶栓是否成功。

5、治疗

一般治疗：休息、监测、吸氧、护理、建立静脉通道

解除疼痛：吗啡或哌替啶、硝酸酯类、β受体拮抗剂

抗血小板治疗：阿司匹林和ADP受体拮抗剂。

抗凝治疗：肝素多用于溶栓治疗的辅助用药，目前临床多应用低分子肝素。

再灌注心肌治疗：

①介入手术：分为直接PCI、补救性PCI、溶栓治疗再通者的PCI，需掌握相关适应症，并熟悉转运时间。

②溶栓治疗：掌握适应症和禁忌症。

③搭桥手术：介入手术失败或溶栓治疗无效且有手术指征者，宜争取6~8小时内施行紧急手术。

其他治疗：ACEI/ARB、抗休克、调脂、抗心律失常。

记忆技巧：

心电图定位诊断，最好的记忆方式为理解记忆，理解每个导联所代表的含义，这将对你理解整个循环系统有很大的帮助，也对以后的临床工作有很大的帮助。

下面我讲一下我的一些图形构想记忆方法

1、根据图1很容易理解V1~9所对应的位置。

图1

图2

2、根据图2，Ⅰ导联向量与aVL导联向量合成后大致方向指向高侧壁（左心室），见图3。

Ⅱ、Ⅲ导联与aVF导联向量合成指向下方，则可理解为下壁。

图3

溶栓治疗的适应症：两者以上用此术，左阻半天小七五。年龄超标怎么办，ST段抬高要显著。时间过了近一天，捂胸抬高须广泛。

禁忌症：考虑到溶栓会增加出血倾向，则可理解记忆，关键在一些时间段的要求。

今日题目：

.葡萄胎的主要病理变化是

．绒毛膜癌的主要病理变化是

A．绒毛水肿，滋养层细胞增生

B．异型增生滋养层细胞浸润深肌层．但可见绒毛结构

C．异型增生滋养层细胞浸润深肌层，无绒毛结构，出血、坏死明显

D．在胎盘种植部位滋养层细胞浸润肌层，无出血、坏死

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