百例达人秀vol21阿扎胞苷治疗伴急性

病例提供：项秋晴

点评专家：鲍立

摘要：

老年急性髓系白血病（AML）因疾病本身相关高危因素多，合并主要脏器疾病等，接受标准化疗后的早期死亡率高。目前国内外指南推荐均推荐去甲基化药物等低强度治疗作为老年AML的治疗方案。大型临床试验显示阿扎胞苷（AZA）治疗老年AML可显著延长患者总生存，减少输血依赖，改善生活质量。此例患者为老年AML，为骨髓增生异常综合症（MDS）转化，综合评估预后较差，且不适合强化疗。患者经对症治疗病情稳定后接受阿扎胞苷治疗，2疗程后达部分缓解（PR），3疗程后达完全缓解（CR），治疗期间随着阿扎胞苷疗程增加，输血量逐渐减少。患者治疗期间2次出现脑梗，考虑与高血压及房颤相关，经对症治疗后病情控制，未遗留相关后遗症，未出现出血及感染等并发症。该病例提示阿扎胞苷治疗老年AML疗效确切，合并心脑血管高危因素不是阿扎胞苷治疗的禁忌。该结果尚需前瞻性大样本研究进一步证实。

?临床资料?

基本情况

患者男性，69岁，因“乏力1年，胸痛5天”于.1.7就诊。患者1年来自觉乏力，未诊治，5天前劳累后出现心前区疼痛，持续不缓解，医院，血常规：WBC6.18×/L，HB94g/L，PLT54×/L，心电图：心房纤颤，III、AVFST段略抬高，T波倒置，V2-5ST段压低。心肌标志物升高（TNI1.75ng/ml）。诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死，予他汀类治疗，患者仍感胸闷，就诊中发作两次晕厥。行外周血涂片检查提示原始细胞18%，偶见Auer小体，考虑急性白血病，遂就诊于我科。既往史：高血压病史1年。体格检查：贫血貌，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心律不齐，未闻及杂音，腹软，肝脾未触及，双下肢无水肿。四肢肌力正常。ECOG评分3分。

初诊资料及治疗情况

血常规：WBC4.38×/L，HGB86g/L，PLT41×/L。外周血涂片：原始细胞28%。

心电图：急性心肌梗死（下壁）；心律失常（心房纤颤）。

超声心动：左心收缩功能LVEF60%，室壁运动大致协调，二、三尖瓣轻度反流。

心肌酶：CK-MB0.7ng/ml，cTnI0.ng/ml，MYO30.0ng/ml。

骨髓细胞涂片：原始粒细胞29%，胞浆内可见Auer小体，粒细胞大小不等，核浆发育不平衡，易见核分叶异常及胞浆颗粒缺失。幼红细胞形态未见明显异常。未见巨核细胞，血小板少见。

流式免疫分型：原粒占6.33%。

白血病56种融合基因：AML1-ETO、WT1异常高表达；NPM1突变阴性、SF3B1突变阴性、FLT3-ITD突变阴性。

诊断：

1、AMLMDS转化

2、急性非ST段抬高型心肌梗死

3、心律失常（心房纤颤）

4、高血压病

治疗方案及疗效评价

心梗治疗：患者血小板低，使用抗血小板聚集药物出血风险高，予阿托伐他汀20mgQN治疗，后胸痛缓解，复查cTNI降至正常。

AML治疗：.1.8予第1疗程阿扎胞苷治疗，具体为mgd1-3，mgd4-7。复查骨髓原粒16.5%，外周血原粒4%。疗效评估：NR（未缓解）。

.2.7予第2疗程阿扎胞苷治疗。复查骨髓原粒5%，外周血原粒3%。疗效评估：PR。

.3.3出现左上肢无力，抬举、持物费力。查体：左上肢肌力III级，左下肢V-级，左侧针刺觉减退，左侧巴氏征阳性。左侧共济运动稍差。诊断为急性脑梗。予阿托伐他汀40mgQN治疗。后肌力逐渐恢复。

.3.7予第3疗程阿扎胞苷治疗。

.3.24再次出现左侧无力。查体：左侧上肢肌力IV级，左侧下肢肌力V-级。.3.26查体：左上肢肌力0级，左下肢肌力III级。考虑为急性脑梗塞，继续阿托伐他汀40mgQN口服。后肌力恢复。

.4复查骨髓原粒细胞2%，外周血原粒细胞0。疗效评估：CR。

随疗程增加输血量减少

?专家点评?

AML的发病率随年龄增加逐渐增高，中位诊断年龄为67岁，50%以上为老年患者。老年AML因合并疾病、不良染色体核型和MDS转化等不利因素，预后更差。随着年龄的增加，总生存率（OS）逐渐下降。接受强化疗的患者，随年龄增加化疗相关死亡率也相应增加。近40年来，老年AML患者的生存并无显著改善。因此，老年AML是当前治疗的一大难点[1]。去甲基化药物（HMA）的出现为老年AML的治疗提供了新的选择。目前国内外指南中对不适合强化疗的老年AML推荐HMA治疗。

阿扎胞苷是目前被批准治疗AML的HMA之一。阿扎胞苷作为老年AML的治疗选择，研究显示其治疗老年AML安全有效。AZA-研究[2]在骨髓原始细胞比例为20%~30%的老年患者中比较了阿扎胞苷（75mg/m2，皮下注射，d1-d7，每28天为1周期）和传统治疗方案（包括标准诱导化疗方案、小剂量Ara-c方案、支持治疗方案）的疗效。结果显示阿扎胞苷治疗组患者的OS为24.5月，明显优于传统化疗的16个月，红细胞和血小板输注率明显低于传统治疗组。AZA-AML-研究[3]在骨髓原始细胞比例30%的老年患者中比较了阿扎胞苷和传统治疗方案（包括标准诱导化疗方案、小剂量Ara-c方案、支持治疗方案）的疗效，结果显示阿扎胞苷治疗患者的中位OS为10.4个月，优于传统化疗患者的6.5个月。另外，阿扎胞苷治疗老年AML可减少患者输血依赖，改善生活质量，不良反应发生率低[4]。

该例患者为老年男性，明确诊断为AML（MDS转化），如接受强化疗则骨髓抑制期严重且时间较长。起病时即合并急性心肌梗死，因标准化疗方案包含蒽环类药物的心脏毒性作用，不适合该患者。患者有高血压病、房颤等心脑血管意外高危因素，因此再次发生脑梗、心梗、肺栓塞、严重心功能不全等意外风险极高。骨髓抑制期期间发生严重感染、重要脏器出血的风险同样极高。综合评估患者预后差，治疗难度极大。患者急性心梗经对症支持治疗好转后，接受阿扎胞苷治疗，治疗2疗程后达到PR，3疗程后达到CR；治疗期间，随着阿扎胞苷疗程增加，患者输血量逐渐减少。治疗期间，患者2次出现脑梗，考虑为高血压及房颤相关，经对症治疗后病情控制，未遗留相关后遗症，未出现出血及感染等并发症，因此患者安全性及耐受性好。该病例提示阿扎胞苷治疗老年AML疗效确切，合并心脑血管高危因素不是阿扎胞苷治疗的禁忌症。该结果尚需前瞻性大样本研究进一步证实。

参考文献

1.BurnettAK.Treatmentofacutemyeloidleukemia:arewemakingprogress?HematologyAmSocHematolEducProgram.;:1-6.

2.FenauxP,MuftiGJ,Hellstrom-LindbergE,etal.Azacitidineprolongsoverallsurvival

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